1、基金项目:永州市科技局科技计划项目(2019-yzkj-46)作者简介:刘鑫涛(1988)男，湖南省永州市中心医院肝胆外科主治医师，主要从事肝胆外科的研究。文章编号:10096612(2023)02009905DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302099论著腹腔镜左半肝切除术中鞘内与鞘外解剖肝蒂技术的应用价值刘鑫涛，唐彪，潘长斌，何华日，谢龙辉，李来(永州市中心医院肝胆外科，湖南永州，425000)【摘要】目的:分析肝细胞癌行左半肝切除术中应用鞘内及鞘外解剖肝蒂技术的临床价值。方法:回顾分析 2019 年 1月至 2021 年 1 月收治的 63 例肝细胞癌患者的临床及随
2、访资料，患者均行腹腔镜左半肝切除术，根据手术方式进行分组，其中31 例术中应用鞘内解剖纳入鞘内组，32 例应用鞘外解剖纳入鞘外组。统计两组手术结果及围手术期指标。比较术前 1 d、术后第 3 天、术后第 7 天肝功能情况，术后病理结果，并发症情况，生存情况。结果:两组手术均顺利完成，无中转开腹。鞘内组手术时间长于鞘外组(P005);两组谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素等指标不同时点呈先升高再降低的趋势(P005)，但两组间差异无统计学意义(P005);两组术后病理分期、并发症总发生率差异无统计学意义(P005)。术后随访 1 年，两组生存率、复发率及死亡率差异亦无统计学意义(P00
3、5)。结论:左半肝切除术中应用鞘内及鞘外解剖肝蒂技术均可获得有效、安全的手术效果，但鞘外解剖在手术时间方面略占优势。【关键词】癌，肝细胞;左半肝切除术;腹腔镜检查;肝蒂;鞘内解剖;鞘外解剖中图分类号:7357文献标识码:AThe application value of intrathecal and extrathecal dissection of liver pedicle in laparoscopic left hemihepatectomy LIU Xin-tao，TANG Biao，PAN Chang-bin，et alDepartment of Hepatobiliary Su
4、rgery，Yongzhou Central Hospital，Yongzhou 425000，China【Abstract】Objective:To analyze the clinical value of applying intrathecal and extrathecal dissection of the liver pedicle in patients with hepatocellular carcinoma(HCC)undergoing left hemihepatectomyMethods:The clinical and follow-up data of 63 p
5、atientswith HCC from Jan2019 to Jan2021 were retrospectively analyzedAll patients underwent laparoscopic left hemihepatectomy and werefollowed up for more than 1 year after surgeryAccording to the different surgical methods，31 patients were included in the i ntrathecalgroup with intraoperative appli
6、cation of intrathecal dissection，and 32 cases were included in the extrathecal group with intraoperativeapplication of extrathecal dissectionThe operative results and perioperative indicators of the two groups were countedThe liver function atday 1 preoperatively，day 3 postoperatively，and day 7 post
7、operatively，the postoperative pathological results，complications and the sur-vival were compared between the two groupsesults:The operation was completed successfully in both groups without c onversion tolaparotomyThe operation time in the intrathecal group was longer than that in the extrathecal gr
8、oup(P005)The indexes of aspartateaminotransferase，alanine aminotransferase，total bilirubin and direct bilirubin showed a trend of increasing and then decreasing at differ-ent points in the two groups(P005)，but the difference was not statistically significant between the two groups at diffe-rent time
9、points(P005)The differences in postoperative pathological stages and the total incidence of complications between the two groupswere not statistically significant(P005)There was also no statistically significant difference in survival rate，recurrence rate and mor-tality between the two groups during
10、 the follow-up of 1 year(P005)Conclusions:Both intrathecal and extrathecal dissection of theliver pedicle in left hemihepatectomy can achieve effective and safe surgical results，but extrathecal dissection has a slight advantage interms of operation time【Key words】Carcinoma，hepatocellular;Left hepate
11、ctomy;Laparoscopy;Hepatic pedicle;Intrathecal anatomy;Extrathecal anatomy肝细胞癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率位居全球常见恶性肿瘤的第 5 位，死亡率位居第31-2。目前肝癌发病率仍处于逐年上升趋势，对患者健康及生命安全造成了极大威胁3。目前临床对于肝癌主要以手术切除为主，随着腹腔镜技术的发展，已广泛应用于临床外科。研究表明4，腹腔99第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023镜肝切除术可取得与传统开腹肝切除术相同的治
12、疗效果，并具有创伤小、术后康复快等优势。肝脏解剖结构较为复杂，且血运丰富，腹腔镜下左半肝切除术难度及风险均较高，为减少术中断肝时大量出血影响手术视野，临床多主张术中进行入肝血流阻断，选择性肝门血流阻断主要包括鞘外及鞘内 Glisson 阻断法5-6。1988 年 Takasaki 教授7 提出鞘外解剖Glisson 蒂肝切除术的理论，最初应用于开腹肝切除术。随着腹腔镜技术的发展，肝胆外科医师将鞘外阻断应用于腹腔镜半肝切除术，发现鞘外解剖可利用肝门自然间隙，阻断入肝血流后依据缺血带进行断肝，手术简单便捷。部分医师认为应用鞘内解剖处理门静脉、胆管、肝动脉，可避免损伤肝管与鞘外阻断损伤肝实质导致的出
13、血8。鞘内及鞘外解剖两种方式各有优劣，但目前临床关于腹腔镜下鞘外及鞘内解剖肝蒂技术的对比研究较少，因此本研究主要探讨腹腔镜左半肝切除术中应用鞘内及鞘外解剖技术的治疗效果及安全性。现将体会报道如下。1资料与方法11临床资料回顾性选取 2019 年 1 月至 2021 年 1 月永州市中心医院收治的 63 例肝细胞癌患者的临床资料，本研究符合医学伦理要求。纳入标准:(1)为首次诊断肝细胞癌9;(2)均符合左半肝切除术指征，并行腹腔镜左半肝切除术，无手术禁忌证，可耐受手术;(3)术后经病理检查确诊为肝细胞癌;(4)无腹部手术史;(5)病历资料完整，并有 1年以上的随访资料。排除标准:(1)伴有肝内多
14、发转移、肝外转移;(2)合并其他肿瘤;(3)肝硬化失代偿期;(4)合并其他器质性疾病;(5)中转开腹。根据血流阻断方式分组，31例患者采用鞘内解剖肝蒂，纳入鞘内组;32 例采用鞘外解剖肝蒂，纳入鞘外组。两组患者年龄、性别、肿瘤直径、并发症、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、甲胎蛋白及肝功能分级等基础资料差异无统计学意义(P005)，具有可比性，见表 1。表 1两组患者临床资料的比较(xs)组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(cm)肝硬化(n)TBIL(mol/L)DBIL(mol/L)甲胎蛋白500 ng/mL(n
15、)肝功能分级(n)A 级B 级鞘内组201155789635730252215792214060287274鞘外组2210562110065750292116052253950266266t/2值01270173029302070465161701410630P 值0722086307710649064501110707052912手术方法常规进行术前准备，患者取人字位，脐下缘1 cm 处做纵行切口，建立气腹，压力维持在 13 mmHg，置入腹腔镜。右锁骨中线肋缘下 2 cm 为主操作孔，右锁骨中线肋缘下 2 cm 为主手术孔，右腋前线肋缘下 2 cm、剑突下 3cm、左锁骨中线肋缘右下方为辅
16、助手术孔，常规探查腹腔。首先游离肝左叶，离断肝脏周围韧带。然后进行解剖。鞘内组:解剖并充分暴露第一肝门(图 1)，仔细分离肝门 Glisson鞘内组织，充分显露左肝动脉、门静脉左支等，利用可吸收夹离断或夹闭(图 2)。然后解剖第二肝门，充分显露左肝静脉主干，带线夹闭后离断。鞘外组:打开肝脏肝门板，解剖较为困难时可少量切除肝组织。解剖左侧 Glisson 蒂(图 3)，由前到后贯穿分离左侧 Glisson 鞘间隙与肝实质，在 Glisson 鞘及左尾状叶肝实质间穿出，由左侧 Glisson 蒂绕过，以血管专用吊带悬吊。两组均使用超声刀离断相关韧带，游离左半肝，充分暴露第二肝门，用电钩标记肝切线，然后用超声刀离断肝实质，快到达肝左静脉时将其用 Endo-GIA 闭合离断。标本由扩大的切口完整取出，置入标本袋送检。仔细观察肝断面出血、胆汁渗漏情况，必要时可采用 Prolene 线缝合，电凝止血，放置引流管。术后均常规进行抗感染、护肝、吸氧、心电监护及营养支持等处理。图 1鞘内组解剖第一肝门图 2鞘内组结扎左肝动脉(c:门图3鞘外解剖分离左肝 Glisson 蒂(a:中动脉;b:左肝动脉)静脉