1、低血糖与针头(zhntu)长度,孝感(xio n)一医院周圣明2014-11,1,第一页，共四十三页。,目录(ml),2,第二页，共四十三页。,3,11月11日，一名11岁的男孩用BD注射器配合8mm的针头注射来得时，然后(rnhu)骑自行车上学。之后该男孩在操场上因低血糖昏迷被紧急送医，经过5天的住院治疗，现已好转出院。,我之所以强调这个病例，就是考虑到8mm长度的针头对儿童的皮下注射来讲太长了。据我所知，近期研究亦证实(zhngsh)对儿童和成人糖尿病患者，4或5mm长度的针头是最能保证皮下注射的。,该男孩很可能将药物错误地注射(zhsh)到了肌肉层,低血糖病例分享,第三页，共四十三页。,
2、注射技术和注射装置是容易(rngy)被忽略的低血糖发生因素,低血糖,4,注射(zhsh)技术,注射(zhsh)装置,第四页，共四十三页。,目录(ml),5,第五页，共四十三页。,理想的注射部位(bwi)是皮下组织,正确(zhngqu)的胰岛素注射部位是皮下组织,表皮(biop),真皮,皮下组织,肌肉,“最佳位置”,组织血流量：真皮小、快速流动高度变异皮下组织慢流速非常稳定肌肉大、快速流动高度变异,6,第六页，共四十三页。,这往往是因为采用了错误的注射技术或不合适的注射装置，注射过深到达肌肉层，导致药物过快吸收(xshu)，诱发低血糖,7,皮肤(p f)层,皮下脂肪层,肌肉(jru)层,低血糖为
3、何与注射技术及注射装置相关？,第七页，共四十三页。,注射至肌肉层导致胰岛素吸收加快，血糖波动(bdng)，并增加低血糖风险,Vaag A et al.Variation in absorption of NPH insulin due to intramucular Injection.Diabetes Care1990;13(1):74-76.,低血糖风险 血糖(xutng)波动,测量11名胰岛素依赖型糖尿病患者,腿部注射（皮下和肌肉）I125-NPH胰岛素的消失(xiosh)率，每位患者皮下注射和肌肉注射各测4次,实线代表注射至肌肉虚线代表注射至皮下组织,注射后时间（小时）,胰岛素吸收率（
4、每小时百分比）,8,第八页，共四十三页。,9,肌肉注射后运动将进一步增加(zngji)发生低血糖的风险,Diabetes Care 1990;13:473-7,血浆(xujing)游离胰岛素浓度mU/L）,时间(shjin)（分钟）,时间（分钟）,血浆葡萄糖浓度mmol/L）,*图中()为肌肉注射胰岛素，(O)为皮内注射胰岛素，60-90分钟为剧烈运动时间,第九页，共四十三页。,目录(ml),10,第十页，共四十三页。,肌肉注射相关危险因素：针头(zhntu)长度,合适的针头长度应当是：足够长，保证穿透皮肤层，到达皮下组织；足够短，不能进入(jnr)肌肉层；,11,第十一页，共四十三页。,肌肉
5、注射相关危险(wixin)因素：注射手法,12,指南推荐对于不同(b tn)长度的针头，注射手法不同(b tn)：长针头（8mm）：需要捏皮和/或45角进针短针头（4/5mm）：大部分患者无需捏皮，90垂直进针但捏皮或倾斜注射并不容易掌握，错误的捏皮技术会导致胰岛素注射至肌肉内！不捏皮垂直进针才是最容易掌握的注射方法！,第十二页，共四十三页。,13,那么，使用多长的针头可以最大程度降低(jingd)肌肉注射发生风险？,选择合适长度(chngd)的针头很重要,第十三页，共四十三页。,目录(ml),14,第十四页，共四十三页。,“成人糖尿病患者胰岛素注射常用解剖(jipu)部位的皮肤和皮下脂肪层厚
6、度：注射笔用针头长度推荐”（成人皮肤厚度研究）,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,15,第十五页，共四十三页。,研究目的(md)与方法,16,研究目的：通过测量皮肤厚度（Skin Thickness,ST）以及皮下脂肪 层厚度（Subcutaneous Adipose Layer Thickness,SCT），推荐合适长度的注射(zhsh)笔用针头。实验对象：具有不同人口学特征的388名美国成年糖尿病患者实验方法：应用超声技术检测4个常用注射部位的皮肤厚度（ST）和皮下脂肪层厚度（SCT）,Gibney M,et al.Cu
7、rr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,第十六页，共四十三页。,人口学参数(cnsh),N=388；55%男性确诊糖尿病至少：1年年龄18-85岁，平均年龄51.8岁（40%60岁）40%白种人；25%亚裔人；16%黑人；14%拉美人BMI平均(pngjn)29.9kg/m2；范围：19-64kg/m2；42%30kg/m2 28%1型糖尿病；72%2型糖尿病39%2型糖尿病患者使用胰岛素治疗,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,17,第十七页，共四十三页。,成年患者间皮肤(p f)厚度差异很小,
8、综合不同性别、年龄、种族(zhngz)、BMI，平均皮肤厚度为 1.9-2.4 mm 不同部位的皮肤厚度：大腿 手臂=腹部 臀部,mm,mm,mm,mm,性别(xngbi),种族,年龄,BMI,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,18,第十八页，共四十三页。,皮下脂肪厚度(hud)，波动性很大,BMI,性别(xngbi),根据(gnj)BMI分类的皮下厚度-平均值和标准差,根据性别分类的皮下厚度-平均值和标准差,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,19,长针头
9、增加注射到肌肉层的风险,第十九页，共四十三页。,20,基于2型糖尿病患者上臂及腹部皮肤及皮下脂肪厚度(hud)研究胰岛素注射笔用针头的适当长度（韩国皮肤厚度研究）,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,该研究为针对亚洲人群进行(jnxng)的皮肤厚度研究,第二十页，共四十三页。,研究(ynji)目的与方法,21,研究目的：通过(tnggu)测量皮肤厚度（Skin Thickness,ST）、皮下组织厚度（Subcutaneous Thickness,SCT）以及皮肤及皮下组
10、织厚度之和（Skin-subcutaneous thickness），并探索其影响因素，帮助糖尿病患者选择合适的注射笔用针头长度实验对象：患有2型糖尿病的256名韩国成年人实验方法：应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的皮肤层厚度（ST）、皮下组织厚度（SCT）以及皮肤及皮下组织厚度之和（SSCT）,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,第二十一页，共四十三页。,人口学参数(cnsh),N=256；53.8%男性确诊糖尿病至少：1年年龄18-85岁，平均年龄62.1513
11、.91岁（40%60岁）BMI平均24.093.43 kg/m2；58.4%23kg/m2 均为2型糖尿病32.7%2型糖尿病患者使用(shyng)胰岛素治疗40%出现糖尿病并发症47.7%有糖尿病家族史,22,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,第二十二页，共四十三页。,长针头增加注射到肌肉(jru)层的风险,亚洲人群研究显示，SSCT值（皮肤及皮下组织厚度(hud)之和，Skin-subcutaneous thickness）变化大腹部平均SSCT的95%可信区间为4
12、.8210.18mm上臂处平均SSCT的95%可信区间5.8819.00mm研究中所有部位SSCT的最小值为1.40mm（位于上臂）,23,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,第二十三页，共四十三页。,对儿童糖尿病患者注射部位皮肤(p f)及皮下厚度研究：超声结果及注射推荐（儿童皮肤厚度研究）,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2012:13:525533,24,第二十四页，共四十三页。,研究(ynji)目的与方法,25,研究目的：通过
13、测量皮肤厚度（Skin Thickness,ST）以及皮下组织 厚度（Subcutaneous Thickness,SCT），以帮助儿童 选择合适长度的注射笔用针头实验对象：具有1型糖尿病的101名2-17岁儿童实验方法(fngf)：应用超声技术检测4个常用胰岛素注射部位的皮肤脂肪层 厚度（ST）和皮下组织厚度（SCT）,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2012:13:525533,第二十五页，共四十三页。,人口学信息(xnx),Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2012:13:525533,26,第二十六页，共四十三页
14、。,儿童(r tng)的皮肤厚度,综合不同年龄组的儿童，皮肤平均厚度在 范围内波动，年龄越小皮肤越薄（26岁 713岁 1417岁），不同(b tn)部位的皮肤厚度：手臂 大腿 腹部 臀部,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2012:13:525533,27,第二十七页，共四十三页。,儿童(r tng)的皮肤及皮下组织厚度之和,使用长度大于皮肤(p f)与皮下组织厚度之和的针头很大程度上增加了肌肉注射的风险,儿童皮肤(p f)及皮下脂肪厚度之和波动性较大，平均为4.9（手臂处）8.7mm（臀部）,Lo Presti et al;Pediatric Diabe
15、tes 2012:13:525533,28,第二十八页，共四十三页。,皮肤(p f)厚度结论,29,成年糖尿病患者，美国研究中提示皮肤厚度(hud)波动于间，韩国针对亚洲人群的研究提示皮肤厚度波动于1.92.7mm，皮下脂肪层厚度变异较大.儿童糖尿病患者，皮肤厚度更薄，波动于间，皮肤与皮下脂肪组织厚度之和在范围内波动,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,Lo Presti et al;Pediatric Diabetes 2012:13:525533,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabet
16、es&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,第二十九页，共四十三页。,短针头可最大程度降低(jingd)肌肉注射（IM）的风险,根据成人(chng rn)皮肤厚度研究，可以发现：短针头可以确保药物注射到皮下组织，降低注射到肌肉层而引起的低血糖风险，处方更安心4mm针头发生肌肉注射风险仅为0.5%5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的4、11、31倍,Gibney M,et al.Curr Med Res Opin 2010;26(6):1519-30,30,第三十页，共四十三页。,31,短针头可最大程度降低(jingd)肌肉注射（IM）的风险,根据韩国皮肤厚度研究，可以(ky)发现：5、6、8mm针头发生肌肉注射风险分别是4mm的5、10、17倍,Sim K H,Hwang M S,Kim S Y,et al.Diabetes&metabolism journal,2014,38(2):120-133.,第三十一页，共四十三页。,Gibney,M.A.,Arce,C.H.,et al.Curr Med Res Opin,2010,26(