1、儿童CAP治疗(zhlio)策略,第一页，共五十一页。,儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害(wihi)严重,Wardlaw T,et al.Pneumonia:the leading killer of children.Lancet 2006;368:104850.Bradley HS,et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infec
2、tious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,全球每年有超过(chogu)两百万年龄5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1,世界卫生组织调查(dio ch)结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎2,第二页，共五十一页。,问题(wnt)一：,门诊轻症CAP患儿，3岁，当怀疑为肺炎支原体感染时 A.首选阿奇霉素口服(kuf)B.首选红霉素静滴 C.首选克拉霉素口服,第三页，共五十
3、一页。,问题(wnt)二：,门诊轻症CAP患儿伴高热，当怀疑(huiy)为非典型性肺炎时 A.首选阿奇霉素 B.首选红霉素 C.其他大环内酯类药物,第四页，共五十一页。,问题(wnt)三：,门诊(mnzhn)CAP患儿，6岁，当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择 A.-内酰胺类抗菌素 B.大环内酯类，阿奇霉素是治疗的首选药物 C.-内酰胺类+阿奇霉素,第五页，共五十一页。,问题(wnt)四：,住院(zh yun)重症CAP患儿，病菌不明时，你是否会在第一时间覆盖非典型菌：A.是 B.否,第六页，共五十一页。,社区(sh q)获得性肺炎及非典型性肺炎的定义,中华医学会儿科分学会呼吸组.中
4、华(Zhnghu)儿科杂志;2007；45(2):83-90,由支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒等)、细菌(如嗜肺军团菌等)感染(gnrn)引起的肺炎,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,非典型性肺炎,第七页，共五十一页。,三大学会儿童CAP治疗(zhlio)指南,美国IDSA儿科(r k)CAP指南(2011年),日本JRS儿科(r k)CAP指南(2
5、007年),中华医学会儿科学分会CAP指南(2007年),IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会,第八页，共五十一页。,IDSA指南(zhnn),指南背景及目的门诊CAP患儿的临床管理(gunl)原则住院CAP患儿的临床管理原则,Bradley HS,et al.The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases S
6、ociety and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,第九页，共五十一页。,背景(bijng)与目的,2011年8月30日颁布此为美国IDSA首个儿科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治疗方案(fng n)可有效降低成人患者的发病率和死亡率儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患者生活质量,Bradley H
7、S,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,第十页，共五十一页。,CAP患儿入院(r yun)治疗的指征,当出现下列(xili)情况时，患儿需入院治疗：中至重度CAP患儿，如呼吸窘迫和低氧血症(持续外周血氧饱和度SpO290%(海平面)年龄3-6个月的婴儿怀疑细菌性CAP毒性强的致病菌(如：CA-MRSA)感染导致的CAP家中监护有问题或治疗依从性差或不能定期随访的患儿,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,第十一页，共五十一页。,CAP患儿呼吸(hx)窘迫的标准,呼吸(hx)窘迫的症状
8、：呼吸急促：02月呼吸频率60次/分212月呼吸频率50次/分15岁呼吸频率40次/分,5岁呼吸频率60次/分,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,呼吸窘迫的症状：呼吸困难 三凹症 呻吟 鼻翼煽动 呼吸暂停 意识(y sh)状态改变 吸入室内空气氧饱和度90%,第十二页，共五十一页。,出现下列情况的患儿应入住ICU治疗：需建立人工气道通气(如气管插管)的患儿 吸入氧浓度0.5，脉搏血氧饱和度92%的患儿 出现下列情况的患儿应入住ICU或心肺监护需要无创正压通气(如连续气道正压通气或双相气道正压通气)的患儿有呼吸衰竭危险的患儿
9、持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿 不论是因高碳酸(tn sun)血症或是低氧血症导致的精神状态改变的患儿,CAP患儿入住ICU或心肺(xn fi)监护的指征,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,第十三页，共五十一页。,CAP患儿严重(ynzhng)度标准,NIPPV：无创正压通气 PEWS：儿科早期(zoq)预警评分,具有(jyu)下列1项主要标准或2项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,第十四页，共五十一页。
10、,在门诊(mnzhn)CAP患者的经验性治疗中：,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,门诊(mnzhn)CAP患者,当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是(b shi)所有的大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+-内酰胺 类抗菌素,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,第十五页，共五十一页。,住院(zh yun)CAP患儿经验性抗感染治疗方案,住院CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础(jch)治疗,Bradley
11、 HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,住院(zh yun)CAP患者,第十六页，共五十一页。,CAP患儿治疗(zhlio)无效后的处理,经初始治疗48-72小时后无效者，应做如下一项或多项处理：对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进高一级的治疗与支持影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染机械通气的患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断(zhndun)阴性的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养严重病情
12、无改善、微生物学诊断阴性、机械通气的患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色和细菌培养,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,第十七页，共五十一页。,CAP患儿治疗(zhlio)后出院的标准,所有临床症状改善(gishn)，包括活动能力，食欲，退热至少12-24小时吸室内空气血氧饱和度90%至少12-24小时精神状态稳定和/或与开始的精神状态一致明显呼吸困难或持续呼吸急促或心动过速者不能出院出院后能保证抗感染治疗及氧气治疗的患者对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗对于留有胸管的患儿，在胸管拔出12-24小时后
13、无不良反应或胸片显示无胸腔积液增加和无气胸的患儿，在符合上述条件情况下即可出院需关注护理困难、治疗依从性差、无法随访者,Bradley HS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.,第十八页，共五十一页。,CAP患儿经验性治疗(zhlio)时应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。,遗憾的是，如何区分不同类型CAP？哪些(nxi)患者考虑为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！,IDSA指南告诉(o s)我们,第十九页，共五十一页。,JRS指南(zhnn),不同年龄段CAP患儿病原体分布情况(q
14、ngkung)CAP严重程度评估CAP患儿的治疗,Uehara S，et al.Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia.Pediatrics International 2011；53：264276,第二十页，共五十一页。,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排除(pich)非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%,CAP患儿病原
15、体分布(fnb)情况,n=290,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,第二十一页，共五十一页。,不同年龄段病原体分布(fnb)情况,n=56,随年龄增长，肺炎(fiyn)支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%,n=69,n=115,n=50,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,第二十二页，共五十一页。,CAP患儿严重程度(chngd)分级,呼吸(hx)频率按年龄分组(次/分)：新生儿：60；婴儿：50；学龄前儿童40；学龄期儿童
16、30,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,第二十三页，共五十一页。,CAP患儿治疗(zhlio)原则,在明确(mngqu)病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗,新生儿主要致病菌：B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群婴儿5岁：病毒、流感(li n)嗜血杆菌、肺炎链球菌6岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,第二十四页，共五十一页。,CAP患儿的经验性抗感染治疗(zhlio),Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,第二十五页，共五十一页。,根据年龄分组来评估(pn)CAP患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意见，更贴近临床；但是各国人群特点、流行病学特点等都不同，所以感染特点、治疗原则等有所不同。,JRS,2007版JR