1、小儿(xio r)结核病,江宁医院(yyun)儿科谢宝强,第一页，共七十一页。,定义(dngy),结核病是由结核杆菌引起(ynq)的慢性感染性疾病,全身各个脏器均可受累,但以肺部结核最为常见.,第二页，共七十一页。,现状(xinzhung),小儿期以原发型肺结核为多见。治疗不当，易发生血行播散，引起粟粒性结核及结核性脑膜炎，这两种疾病，是小儿结核病的主要死亡原因。随着生产力的发展、卡介苗接种和普及、抗结核病化学治疗不断完善，本病的发病率死亡率均有明显下降(xijing)。我国城乡，结核病的发病情况很不平衡，目前，仍然是严重危害小儿健康的疾病之一。,第三页，共七十一页。,病原体,1 结核杆菌(j
2、i h n jn)的形态2 结核杆菌的生长特点3 结核杆菌的分型4 结核杆菌的抵抗力,第四页，共七十一页。,小儿感染(gnrn)结核杆菌以人型、牛型为主。,第五页，共七十一页。,流行病学(li xn bn xu),传染源传播途径(tjng)易感人群,第六页，共七十一页。,传染源,小儿结核病的传染源，主要为成人排菌的结核患者。与成人结核患者不同，小儿结核病往往可找到明确的传染源，如家庭成员、幼托人员或教师中的排菌结核患者。密切接触(jich)排菌者的小儿。其感染率与发病率均较非接触(jich)儿显著增高。,第七页，共七十一页。,传播(chunb)途径,呼吸道传播(chunb)消化道传播血液传播,
3、第八页，共七十一页。,易感人群(rnqn),儿童发病与否主要取决于：1 结核菌的毒力及数量 2 机体抵抗力的强弱(qin ru)3 遗传因素,第九页，共七十一页。,三 发病(f bng)机制,感染经过:肺泡;吞噬细胞;原发病灶;肺门淋巴结肿大,原发综合征;结核病1 细胞(xbo)介导的免疫反应2 迟发变态反应,第十页，共七十一页。,转归:,第十一页，共七十一页。,四.诊断(zhndun),（一）病史(bn sh)1 结核中毒症状2 结核接触史3接种史4 有无急性传染病史5 有无结核过敏表现,第十二页，共七十一页。,（二）结核菌素试验1试验方法 硬结直径=5mm 阳性(+)1019mm 中度阳性
4、(+)=20mm 强阳性(+)局部除硬结外还有水疱,破溃(p ku)淋巴管炎,双圈反应 极强阳性(+),第十三页，共七十一页。,2 临床意义(1)阳性反应 A 接种(jizhng)卡介苗后 B 曾感染过结核菌 C体内有新的结核病灶 D 强阳性反应者,体内有活动性结核病 E 新近感染,第十四页，共七十一页。,(2)阴性反应 A未感染过结核 B结核迟发性变态反应前期(初次感染(gnrn)后 48周内)C假阴性反应 D 技术误差或结核菌素失效,第十五页，共七十一页。,自然感染与人工(rngng)感染鉴别,第十六页，共七十一页。,(三)实验室检查(jinch),1 结核杆菌检查2免疫学诊断及分子生物学
5、诊断 A 酶联免疫吸附试验(ELISA)B 酶联免疫电泳技术(jsh)C DNA探针 D聚合酶链式反应(PCR)E 线条DNA探针杂交试验3血沉,第十七页，共七十一页。,(四)结核病影像学诊断(zhndun),1 X线检查(jinch)2 计算机断层扫描3磁共振影象(MRI),第十八页，共七十一页。,(五)其他(qt)辅助检查,1 纤维支气管镜2 周围淋巴结穿刺液涂片检查(jinch)3 肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检,第十九页，共七十一页。,五 治疗(zhlio),(一）一般治疗1 注意营养2卧床休息3改善居住环境4避免并发(bngf)各种传染病5疫情报告，定期复查,第二十页，共七十一页。,（二
6、）药物(yow)治疗,目的；1杀灭病灶中的结核菌 2防止(fngzh)血行播散,第二十一页，共七十一页。,结核病化疗(hu lio)的现代观点：,抗结核药物作用取决于1病变(bngbin)中结核菌的代谢状态空洞内;干酪病灶内;巨噬细胞内2药物浓度:10倍MIC杀菌药;半杀菌;抑菌药3细菌所处环境的PH值,第二十二页，共七十一页。,治疗(zhlio)原则,1早期治疗2剂量适宜3联合用药4规律用药5坚持(jinch)全程6分段治疗,第二十三页，共七十一页。,抗结核药物(yow)的应用,1 INH（异烟肼）疗效(lioxio)高 通透性强 作用机制 副作用 用法,第二十四页，共七十一页。,2 RFP
7、（利福平）杀菌作用发生最快，高浓度杀菌，低浓度抑菌，是全杀菌药口服吸收(xshu)分布良好与INH及EB有协同作用副作用单用易耐药,第二十五页，共七十一页。,3吡嗪酰胺（PZA）作用(zuyng)受环境酸碱度影响大口服吸收好对治疗结脑有效剂量副作用单用产生耐药,第二十六页，共七十一页。,4 链霉素（SM）在细胞外、PH中性和偏碱性环境(hunjng)中发挥作用不易通过血脑屏障，不能进入巨噬细胞副作用单用产生耐药,第二十七页，共七十一页。,5乙胺丁醇（EB）在PH中性中作用最强通透性较好常与INH、RFP等联合(linh)应用副作用剂量,第二十八页，共七十一页。,6 乙（丙）硫异烟胺7 Rifa
8、pentine（利福(l f)布丁）8 Dipasic9 Rifamate(含INH150mg和RFP300mg)Rifater（含INP，REP，PZA等）,第二十九页，共七十一页。,4 化疗(hu lio)方案,第三十页，共七十一页。,（1）标准(biozhn)疗法：,一般用于无明显自觉症状(zhngzhung)的原发型结核病 每日服用INH、RFP和（或）EMB 疗程912个月,第三十一页，共七十一页。,（2）二阶段(jidun)疗法：,活动性原发型结核病、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。A 强化(qinghu)治疗阶段：34种杀菌药，长疗程34个月，短疗程2个月 B 巩固治疗阶段：2种
9、药，长疗程1218个月，短疗程4个月,第三十二页，共七十一页。,（3）短程(dun chn)疗法：,选药包括：1杀菌药中的强有力药：SM，INH，RFP2灭菌(mi jn)药：RFP，PZA，INH3抑菌药不适用：EB，PAS，TB1可选用的短程化疗方案：同上若无PZA将疗程延长至9个月,第三十三页，共七十一页。,预防(yfng),1 控制传染源2普及(pj)卡介苗接种 禁止接种卡介苗:A 先天性胸腺发育不良或严重联合免 疫缺陷病患者 B 急性传染病恢复期 C 注射局部有湿疹或全身性皮肤病 D 结核菌素试验阳性,第三十四页，共七十一页。,3 预防性化疗 目的(md):A 预防儿童活动性肺结核
10、B 预防肺外结核病的发生 C 预防青春期结核病的复染,第三十五页，共七十一页。,适应征：A 密切接触家庭内开放性结核病者 B 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核 菌素试验阳性者 C 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 D 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状(zhngzhung)者 E结核菌素试验阳性,新患麻疹或白日咳 F结核菌素试验阳性小儿需较长期使用 糖皮质激素或免疫抑制剂者,第三十六页，共七十一页。,方法:A.INH 每日10mg/kg,69M B.INH 每日10mg/kg 联合(linh)RFP 每日10mg/kg,疗程：3M,第三十七页，共七十一页。,原发性肺结核,第三十八页，共七十一页。,
11、小儿结核分为：1原发性肺结核：儿童型肺结核2血行播散(b sn)性肺结核3继发性肺结核：成人性肺结核,第三十九页，共七十一页。,原发性结核(jih)包括：1原发综合征2支气管淋巴结结核,第四十页，共七十一页。,（二）病理(bngl),基本病变(bngbin)：1渗出2增殖3坏死,第四十一页，共七十一页。,原发性肺结核有四个部分组成：1肺内初感染结核病灶2支气管淋巴结结核3引导(yndo)初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎4初染病灶邻近的胸膜炎,第四十二页，共七十一页。,病理(bngl)转归1 吸收好转2 进展：A 原发病灶扩大产生空洞 B 支气管淋巴结周围炎形成淋巴 结支气管瘘，导致支气管内膜 结
12、核或干 性肺炎 C 支气管淋巴结肿大，造成肺不张 或肺气肿 D 结核性胸膜炎3 恶化,第四十三页，共七十一页。,（三）临床表现,1 轻者：无症状，X线有改变2稍重者：结核中毒症状，不规则热，食 欲不振，消瘦，疲乏等3 重者：急性发病，高热，伴结核中毒 症状，干咳和轻度呼吸困难4婴儿：体重不增或生长发育障碍5高敏(go mn)状态：结节性红斑和疱疹性结膜炎 多发性一过性关节炎6 压迫症状7体检,第四十四页，共七十一页。,（四）诊断(zhndun),1病史2临床表现3结核菌素试验4 X线检查：A 原发综合征 B 支气管淋巴结结核：炎症型 结节型 微小型(xioxng)5 CT扫描6 纤维支气管镜检
13、查7实验室检查,第四十五页，共七十一页。,（五）鉴别(jinbi)诊断,X线前：1 上呼吸道感染 2 支气管炎 3 白日咳 4 风湿热 5 伤寒(shnghn)X线后：1 肺炎 2 支气管扩张,第四十六页，共七十一页。,（六）治疗(zhlio),1 一般治疗2药物治疗 A 无明显症状的原发性肺结核：标准疗法：INH、RFP和（或）EMB 疗程912个月 B 活动性原发性肺结核 强化治疗:34种杀菌(sh jn)药 INH,RFP,PZA或SM 维持治疗:2HRZ/4HR,第四十七页，共七十一页。,判断小儿结核病具有活动的参考指标1结核菌素试验强阳性2未接种卡介苗,且3岁,尤其是1岁患儿 结核菌
14、素试验强阳性者3 具有发热及其他结核中毒症状者4 排出物中找到结核菌5胸部X线检查示活动性原发性肺结核改变者6 血沉(xuchn)加快而无其他原因者7纤支镜检查有明显支气管结核者,第四十八页，共七十一页。,四 结核性脑膜炎,第四十九页，共七十一页。,一,发病(f bng)机制,1全身血循环播散2隐匿(ynn)的血行播散3直接蔓延,第五十页，共七十一页。,二,病理变化,1 脑膜(nom)病变2 颅神经损害3脑部血管改变4脑实质改变5脑积水改变6脊髓病变,第五十一页，共七十一页。,三,临床表现,1 小儿结核症候:一般结核中毒征候2神经系统征候:A 脑膜刺激症状(zhngzhung)B 颅神经损害症
15、状 C脑实质受损症状 D 颅内压增高现象 F脊髓障碍症状,第五十二页，共七十一页。,典型结脑:1 早期(前驱期)12W A 性格改变 B 结核中毒(zhng d)症状 C 头痛,第五十三页，共七十一页。,2 中期(脑膜刺激期)12W A 喷射性呕吐 B 知觉过敏,惊厥 C 脑膜刺激征 D 颅神经障碍 F 脑炎体征3 晚期(昏迷期)13W 出现脑疝致使呼吸(hx),心血管运动中枢麻痹 而死亡,第五十四页，共七十一页。,不典型结脑表现:1 以惊厥为首发症状2 早期出现脑实质损害者3早期出现脑血管损害者4合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现5表现呼吸困难(h x kn nn),喘憋6 顿挫型,第五十五页，
16、共七十一页。,临床病型:1浆液型2脑底脑膜炎型3脑膜(nom)脑炎型4脊髓型,第五十六页，共七十一页。,四,诊断(zhndun),1 病史:A 结核接触史 B 卡介苗接种史 C 既往结核病史 D 近期急性(jxng)传染病史2临床表现3脑脊液检查,第五十七页，共七十一页。,4其他(qt)检查 A 结核菌抗原检测 B 抗结核抗体测定 C 腺苷脱氢酶(ADA)活性测定 D 结核菌素试验 E 脑脊液结核菌培养 F 聚合酶链反应(PCR)5 X线检查,CT扫描,磁共振,第五十八页，共七十一页。,五,鉴别(jinbi)诊断(附表),1化脓性脑膜炎2病毒性脑膜炎3隐球菌(qijn)性脑膜炎4脑肿瘤,第五十九页，共七十一页。,并发征:脑积水,脑实质损害(snhi),脑出血及颅神经 障碍严重后遗症:脑积水,肢体瘫痪,智力低下,失明,失 语,癫痫及尿崩征,第六十页，共七十一页。,六,治疗(zhlio),重点(zhngdin)环节:抗结核治疗 降低颅内压,第六十一页，共七十一页。,1 一般疗法2 抗结核治疗：A 联合(linh)用药 B 分阶段治疗,第六十二页，共七十一页。,（1）强化治疗阶段：联合使用I