1、冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）,第一页，共七十八页。,心血管医生将面对(min du)越来越多的冠心病患者,第二页，共七十八页。,心脏大小与本人拳头(qun tu)相似，重量450克左右。心脏由特殊的肌肉构成，不断的收缩与舒张。一颗健全的心脏，每次搏动会泵出85克血液，或相当于每分钟输出高于5.6升的血液。冠状动脉在心肌氧供过程中发挥重要作用。,心 脏,第三页，共七十八页。,左主干(zhgn),回旋(huxun)支,前降支,右 冠,冠状动脉(gunzhung-dngmi)解剖图（正面观）,
2、第四页，共七十八页。,定义(dngy),指冠状动脉粥样硬化使血管(xugun)腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,第五页，共七十八页。,流行病学(li xn bn xu),男性(nnxng)3574岁人群中冠心病死亡率 1999年,第六页，共七十八页。,病因(bngyn),年龄(ninlng)性别,高血压,第七页，共七十八页。,肥胖(fipng)缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者,
3、次要危险(wixin)因素：,第八页，共七十八页。,临床(ln chun)分型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死(xn j n s)缺血性心肌病 猝死,第九页，共七十八页。,主要(zhyo)内容,心绞痛心肌梗死(xn j n s),稳定型心绞痛不稳定型心绞痛,第十页，共七十八页。,一 稳定型心绞痛,病因与发病机制(jzh)临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点,第十一页，共七十八页。,（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris,是在冠状动脉(gunzhung-dngmi)狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,第十二页，共七十
4、八页。,劳累 情绪(qng x)激动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭,常见(chn jin)诱因,第十三页，共七十八页。,病因与发病(f bng)机制,基本病因冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化,第十四页，共七十八页。,供求(gngqi)之间矛盾加深导致心绞痛,心肌(xnj)血液的“求”增加,心肌血液(xuy)的“供”减少,第十五页，共七十八页。,临床表现,症状(zhngzhung),部位 性质(xngzh)诱因 持续时间 缓解方式,体征,以发作性胸痛(xin tn)为主要临床表现，典型的疼痛特点：,第十六页，共七十八页。,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放
5、射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作(fzu)时病人常不自觉地停止原来的活动,第十七页，共七十八页。,体力劳动情绪(qng x)激动饱餐,寒冷吸烟(x yn)心动过速休克,第十八页，共七十八页。,疼痛出现后常逐渐(zhjin)加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。休息或含服硝酸甘油可缓解。,第十九页，共七十八页。,实验室及其他检查(jinch),心电图多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检查冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影,静息心电图发作时心电图24小时(xi
6、osh)动态心电图监测,第二十页，共七十八页。,诊断(zhndun)要点,诊断(zhndun)仍有困难者，可考虑,心电图负荷试验(shyn)Holter冠状动脉造影,年龄和存在的冠心病危险因素,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,第二十一页，共七十八页。,治疗(zhlio)要点,发作时的治疗(zhlio)缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗运动锻炼疗法,第二十二页，共七十八页。,硝酸(xio sun)酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂,抗血小板药物调整(tiozhng)血脂药物中医中药治疗,第二
7、十三页，共七十八页。,休息药物(yow)治疗,扩张(kuzhng)冠状动脉增加冠状动脉血流量,扩张周围(zhuwi)血管，减轻心脏负荷,硝酸酯制剂,硝酸甘油硝酸异山梨酯,第二十四页，共七十八页。,受体阻滞剂,作用降低血压、减慢心率(xn l)，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量,注意事项小剂量开始(kish)，以免引起低血压，停用时应逐步减量,不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、度或以上房室传导(chundo)阻滞,第二十五页，共七十八页。,调整(tiozhng)血脂药物,治疗(zhlio)目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）T
8、G1.69mmol/L（150mg/dl）,他汀类贝特类,第二十六页，共七十八页。,（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型(dinxng)的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,第二十七页，共七十八页。,发病(f bng)机制,不稳定(wndng)斑块,斑块内出血,表面(biomin)有血小板聚集,斑块纤维帽出现裂隙,刺激冠状动脉痉挛,不稳定型心绞痛,第二十八页，共七十八页。,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限(shxin)延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负
9、荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,第二十九页，共七十八页。,严重(ynzhng)程度分级,高,中,低,第三十页，共七十八页。,治疗(zhlio)要点,一般处理：休息(xi xi)、监护、吸氧。止痛处理：抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗,第三十一页，共七十八页。,常用(chn yn)护理诊断/问题,疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力(nai l)：与心肌氧的供需失调有关,第三十二页，共七十八页。,护理措施(cush)及依据,疼痛(tngtng),休息(xi xi)
10、与活动心理护理吸氧疼痛观察用药护理减少或避免诱因,第三十三页，共七十八页。,含服硝酸甘油片后延迟见效或完全(wnqun)不见效可能的原因：,第三十四页，共七十八页。,病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解(rngji)；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。,第三十五页，共七十八页。,静脉滴注(jn mi d zh)硝酸甘油的注意事项：,第三十六页，共七十八页。,控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生(chnshng)的不适：,面部潮红头部胀痛头晕(tu yn)、心动过速、心悸,第三十七页，共七十八
11、页。,活动(hu dng)无耐力,评估活动受限程度制定活动计划(jhu)活动中不良反应观察与处理,第三十八页，共七十八页。,心绞痛发作时应立即停止(tngzh)活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休息。,活动(hu dng)安排,避免竞赛活动和屏气用力(yng l)动作避免精神过度紧张的工作和长时间工作,适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。,第三十九页，共七十八页。,其他护理诊断(zhndun)/问题,潜在并发症：心肌梗死(xn j n s)。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。,第四十页，共七十八页。,健康(jinkng)指导,改变(
12、gibin)生活方式,合理膳食控制(kngzh)体重适当运动戒烟减轻精神压力,第四十一页，共七十八页。,总热量(rling)摄入约9.310.1MJ,50%60%,碳水化合物,总脂肪(zhfng),30%,第四十二页，共七十八页。,避免诱发因素病情(bngqng)自我监测指导用药护理定期复查,第四十三页，共七十八页。,外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放(cnfng)于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。,第四十四页，共七十八页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化型心脏病,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬
13、化,心肌缺血、缺氧(qu yn)、坏死,冠状动脉狭窄、闭塞,第四十五页，共七十八页。,冠心病,第四十六页，共七十八页。,心肌梗死(xn j n s),第四十七页，共七十八页。,心肌梗死后您最担心(dn xn)什么,上次心肌梗死给自己造成了多大的危害-心律失常、心力衰竭是否(sh fu)将来还会再发生心肌梗死-心肌梗死的范围进一步扩大-心脏收缩无力-心脏停跳,第四十八页，共七十八页。,什么(shn me)是心肌梗死,营养心肌的血管（冠状动脉）因某种原因发生了梗阻，阻断(z dun)了供给心肌的血液，超过一定 时间就会发生心肌坏死，即心 肌梗死,粥样硬化(ynghu)斑块,冠状动脉梗阻的位置,第四
14、十九页，共七十八页。,血管(xugun)梗阻的原因,动脉粥样硬化斑块是造成血管堵塞(ds)的首要原因血液中的“坏”胆固醇(LDL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块斑块使血管变得狭窄或完全堵塞，阻挡血液流过,LDL-C沉积在动脉壁上，形成(xngchng)粥样硬化斑块,第五十页，共七十八页。,心肌梗死(xn j n s)是怎么发生的,动脉发生(fshng)粥样硬化斑块有两种：,不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易(rngy)破裂,稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂,冠心病、心绞痛,心肌梗死、猝死,斑块破裂形成血栓，阻塞血管,血管狭窄,第五十一页，共七十八页。,王大爷患有冠心病
15、，前两天遇到了不顺心的事，大发雷霆，随后出现胸口剧烈疼痛，汗出，面色苍白。被家人紧急送往医院，诊断为急性(jxng)心肌梗死,第五十二页，共七十八页。,医生采取的急救(jji)措施介入治疗,球囊成形术扩张(kuzhng)血管,支架术扩张(kuzhng)血管,阻塞的血管,第五十三页，共七十八页。,别忘了定期(dngq)随访,随访门诊(mnzhn)：随访时间：随访地点：,冠脉造影(zoyng)示左前降支近段95狭窄（箭头所示）,植入支架后狭窄处左前降支狭窄消失，完全恢复正常,第五十四页，共七十八页。,别忘了定期(dngq)随访,随访(su fn)门诊：随访时间：随访地点：,冠脉造影示左主干分叉(f
16、n ch)处明显狭窄（箭头所示）,植入支架术后狭窄消除，血流恢复正常,第五十五页，共七十八页。,医生采取的急救措施(cush)搭桥手术,在心肌梗死(xn j n s)发生的6小时内进行,手术(shush)前,手术后,第五十六页，共七十八页。,医生采取的急救措施(cush)溶栓治疗,太好了，救兵(jibng)来了,血栓(xushun)已经小多了,2,1,我们终于可以过来了,3,第五十七页，共七十八页。,血管通了就可以(ky)高枕无忧了吗？,泥沙淤积(yj)，阻塞航道,山上的树被砍光了，水土流失进，泥沙(n sh)入长江,即使泥沙被清除，如果源头不控制，仍有泥沙不断进入,第五十八页，共七十八页。,心肌梗死(xn j n s)的源头在哪里,这些就是(jish)导致心肌梗死的真正源头,无易患因素(yn s),高血压、高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等其一因素,多因素两种联合,多因素多种联合,第五十九页，共七十八页。,如何控制心肌梗死(xn j n s)的病源？,牢记以下5条基本措施，远离心肌梗死A.长期服用阿司匹林B.应用受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理(hl)饮食和控制糖