1、出血性休克(xik)的诊治,第一页，共四十二页。,孕 产 妇 死 亡：产 后 出 血 心 脏 病 高 血 压 感 染 肝 病 羊 水 栓 塞孕产妇死亡率：解放前1500/10万 1995年 61.9/10万 城 市 39.2/10万 农 村 76.0/10万,前言(qin yn),第二页，共四十二页。,休克定义：由于(yuy)各种原因，发生急性循环障碍，使组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。,休克(xik),第三页，共四十二页。,休克分类(fn li)：心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性,第四页，共四十二页。,出血性休克：低血容量休克 是短时间内丢失大量血
2、液(xuy)、引起循环血量锐减 所 致的休克 特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速 血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒 死 亡,第五页，共四十二页。,血容量增加：开 始：孕6W 迅 速：20-32W 高 峰：32-34W 平稳(pngwn)到分娩（可达40-45%）不同合并症有很大差异 适应孕期子宫增大，血管扩张 血浆增加 红细胞（1500ml）1000ml 500ml,妊娠期心血管、血液系统(xtng)变化,第六页，共四十二页。,妊娠期Hb HCT改变 Hb 110g/L HCT为31-34%红细胞数 3.61012/L 供纠正(jizhng)休克时参考,第七页，共四十二页。,妊娠
3、期Bp改变 体位影响：坐位(zu wi)最高 仰卧最低 侧卧较低 孕 周：24W 收缩压下降 5-10mmHg 舒张压下降 10-15mmHg 24W 收、舒压都有上升,第八页，共四十二页。,妊娠期血流动力学改变：晚 期：P、心输出量、心搏(xn b)量升高 全身和肺血管阻力明显下降 血清胶体渗透压下降 中心静脉压无明显改变,第九页，共四十二页。,失血性休克的常见(chn jin)原因,宫缩乏力胎盘异常(ychng)：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等,第十页，共四十二页。,心血管反应：血量迅速(xn s)下降 压力感受器刺激 交感N兴奋 心率上升、心肌收缩上升、小
4、A及V收缩 血量上升 微循环内血量下降 毛细血管壁压力下降 组织间液流 向毛细血管 血量上升 部分短路的小A.v闭合，微循环闭合 细胞无氧代谢 乳 酸上升酸中毒,失血性休克病理(bngl)生理改变,第十一页，共四十二页。,血液(xuy)及体液分布：正常非孕妇女（70kg）总血容量 5L 组织间液约 11L 细胞内液约 26L 总血容量（5L）：红细胞 2L，血浆3L 65-75%在静脉系统 10-20%在动脉系统 其它在毛细血管及周围,第十二页，共四十二页。,血容量丢失15%时 细胞间液血管 细胞内液细胞间液 24h达平衡血容量丢失过多时：血量若不能补充血管内皮缺氧 通透性上升液体、蛋白由血
5、管内渗到组织间隙细胞内细 胞水肿休克(xik)加重,第十三页，共四十二页。,内分泌反应：肾上腺皮质(pzh)：醛固酮上升保Na排K（升压）肾上腺髓质：儿荼酚胺上升胰岛素分泌下降（升血糖）垂 体 后 叶：加压抗利尿激素上升（升压、保水）肾脏反应：低血容量休克肾血管收缩肾小球滤过率减少尿量减少、浓缩、无尿肺 反 应：低血容量休克肺供血不足肺水肿肺内气体交换减少成人呼吸窘迫综合征,第十四页，共四十二页。,胃 肠 道：低血容量(rngling)休克缺血缺氧应激性溃疡、出血心 肌 缺 血：低血容量休克心前区痛、心率由快变慢心肌缺血缺氧受损严重时停跳脑 缺血缺氧：低血容量休克脑水肿昏迷、意识丧失抽搐抢救成
6、功出 现席汉氏综合征,第十五页，共四十二页。,休克发展过程分四期 休克前期：血容量相对不足，血压稍降 休克代偿期：血容量不足血压下降(xijing)醛固酮、加压素等上升 微A.V 收缩血压回升正常 组织间液血循环血容量上升 休克失代偿期：休克继续发展全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良（可逆性休克）无及时治疗 休克不可逆期：死 亡,出血性休克(xik)与临床表现,第十六页，共四十二页。,可逆性休克分四级 I 级：出血占血容量 15%70kg 体重产妇(chnf)失血 900-1000ml、心率中等增快。II 级：出血占血容量 20-35%70kg 体重产妇失血 12001500ml、心率
7、、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III 级：出血占血容量 30-15%70kg 体重产妇失血 18002000ml 休克表现面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、代酸、呼喊 IV 级：出血占血容量 40-45%70kg 体重产妇失血 2500ml 以上 严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等,第十七页，共四十二页。,出血性休克(xik)的程度,第十八页，共四十二页。,休克指数=心率/收缩压休克指数 估计失血(shxu)量（ml）占血容量 1.0 5001500 1030%1.5 15002000 3050%2.0 25003500 50 70%,第十九页，共四十二页。,血 压：收缩压 100b
8、p/min，细弱 呼 吸 体 温 尿 量：少尿 30ml/h 24h400 ml 出 入 量 中心静脉压：正常 9-12cm H2O 反应血容量(rngling)、右心舒张压、肺循环压力 失血休克 5cm H2O,常规(chnggu)监测指标,第二十页，共四十二页。,血压、中心静脉压与输血输液 血 压 中心V.压 输血输液 处理 上升 正常 足够 维持 下降 正常 不够(bgu)加快入 下降 高于正常 治疗心衰,第二十一页，共四十二页。,血 气分 析：了解酸中毒和缺氧(qu yn)情况 正 常：PH7.35，PaO2 70-100mmHg,PaCO2 35-45mmHg HCO3 22-27m
9、mol/L，BE3mmol/L血氧饱和度：97%血 RT：孕 H611g/L HCT 31-34%血 清乳 酸：正常 1mmol/L，乳酸中毒 5mml/L pn7.35CO2 结合力：正常 20-34mmol/L电解质、肝、肾功DIC 指标ECG,第二十二页，共四十二页。,体 位止 血通 路补 血 液O2保 温纠 酸强 心血管(xugun)活性药利 尿抗 炎,出血性休克(xik)治疗基本项目,第二十三页，共四十二页。,抢救(qingji)步骤（REACT),体位吸氧开放静脉通道寻找原因液体(yt)复苏治疗的新观点,第二十四页，共四十二页。,一般(ybn)治疗,平卧或下肢抬高30度，注意保暖持
10、续面罩吸氧，流量8升/min边处理边诊断，根据原因止血(zh xu)低温治疗，降低脑代谢，减轻脑水肿控制抽搐：ATP、COA、Vitc保护胃粘膜,第二十五页，共四十二页。,补充足够血容量（总量超过失血量）：先多后少，先快后慢，先盐后糖，总入大于出量。血容量补足表现面色、皮肤(p f)度好转 血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加,补充血容量(rngling)原则,第二十六页，共四十二页。,补充血容量(rngling)输液速度,晶体溶液 最初1530min输入1000ml，第一小时至少2L。半小时后评价，如休克症状改善，继续1L/68h滴注；如休克症状无改善，则要考虑(kol)输血。胶体溶液
11、一般在输入晶体溶液12L后，再补充胶体溶液0.51L。,第二十七页，共四十二页。,血液 强调当Hb70g/L,HCT 24%时才需输血，HCT达到30%时复苏效果好，33%时死亡率反而增高。最好在失血后 1-2h 内补出血的 50%强调：血容量(rngling)补充越早，需输入血愈少。休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。,第二十八页，共四十二页。,保证血液有足够氧张力根据(gnj)休克程度、Bp、p、尿量、中心静脉压、HCT等调整液量及品种。,第二十九页，共四十二页。,红细胞250ml，可增加HCT34vol%血浆(xujing)250ml，增加纤维蛋白原150mg/分升及其他凝血物质血小板
12、50ml/u，增加血小板50008000/ul,第三十页，共四十二页。,急性失血(shxu)后的机体内稳定状态可逆休克级别 失血量 占 血 血压 血浆容量 间质液 尿量 需紧急输液（ml）（%）（mmHg）（ml）（L）（ml/min）（L）I 900-1000 10-15 120/80 4600 11 1.0 2 II 1200-1500 20-35 115/80 3800 9 0.3 4 III 1800-2000 30-35 90/40 3200 7 0.1 7 IV 2000-3000 40-45 60/40 2500 5.6 0 10,第三十一页，共四十二页。,根据出血量估计决定输血
13、和输液品种和量出血量（ml）输血量 晶体（ml）胶体（ml）1000 低右500 or 血浆 1000-3000 出血量70%平衡盐2000 低右500 or 血浆 3000 出血量80%平衡盐2000+NaHCO3+Ca 低右500 or 血浆,第三十二页，共四十二页。,根据失血(shxu)量估计输血和输液比例 失血量总（ml）晶体（ml）胶体（ml）血液 40%3 1 1 80-90%3 1 1.5-2,第三十三页，共四十二页。,血及血液制品简介 红细胞：含红细胞 输血速度建议：收缩压（mmHg）1h内输血ml 90 500 80 1000 60 1500 血 浆：内含(ni hn)全部凝
14、血因子 血小板,第三十四页，共四十二页。,晶 体：生 理 盐 水：含C1较细胞外液多50%、酸性、过多输入加重酸中毒 林 格 氏 液：0.85%NaCl、0.3%KCL、0.033%CaCl2 乳酸(r sun)林格氏液：电解质含量与血浆、细胞外液等同 较入后1/3留血管，2/3补细胞外液 常用 碳酸氢钠林格氏液：1000ml林格化液含5%NaCO3 100ml 5%Gs：一般不用,第三十五页，共四十二页。,胶 体：低 右：长链分子葡萄糖、疏通红细胞、增加组织灌注(gunzh)、增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍阻力 改善心脑循环、抑制细胞代谢、障碍组织耗氧 排泄快、维持腹体渗压和扩张 大
15、量输入引起溶血 应电解质平衡下，适量应用 血 浆：略 706代血浆：羟乙基淀粉、分子量2.5-4.5万 扩充血容量、降低血粘度 减少红细胞聚集，疏通微循环 血 容 量：含琥珀酸明胶20g NaCl 3.5g 氢氧化钙0.68g/500ml 分子量2.3万,第三十六页，共四十二页。,轻 度：不需处理，待自然恢复(huf)重 度：Ph7.1，对心肌损害，需给Na HCO3 NaHCO3需要量（mmol）=体重（kg）0.2 27-HCO3（mmol/L）5%NaHCO3 100ml 换算成 mol：5/84=0.0595mol=59.5mmol60mmol,纠正(jizhng)酸中毒,第三十七页，
16、共四十二页。,心 衰：西地兰血管活性药：多巴胺（争取时间补充(bchng)血容量）利 尿：速尿（血容量基本纠正）,强心、血管(xugun)活性药、利尿,第三十八页，共四十二页。,其他(qt)治疗,抗感染治疗DIC的治疗抗凝药物(yow)肝素抗纤溶药物 在肝素的基础上，氨基己酸补充凝血因子 贝贝亲育儿网,第三十九页，共四十二页。,收 缩 压：100mmHg 中心静脉(jngmi)压：正常 脉 压：30mmHg 脉 搏：30ml/h 血 气：正常 红细胞压积 30 一般情况：皮温、红润、静脉充盈、脉搏省力,出血休克(xik)纠正指标,第四十页，共四十二页。,谢谢(xi xie),第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,出血性休克的诊治(zhnzh)。脉压大比脉压小更好。红细胞：含红细胞。较入后1/3留血管，2/3补细胞外液。贝贝亲育儿网。谢谢,第四十二页，共四十二页。,