1、快速康复外科(wik)ERAS在普外科中的应用和实施,遵化市人民(rnmn)医院：崔晓峰,第一页，共七十五页。,目 录,ERAS概述(i sh)ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状,第二页，共七十五页。,ERAS围手术(shush)期管理新理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体(jt)的应激反应，促进患者术后达到快速康复,加速康复(kngf)外科,ERAS的其他说法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced RecoveryProgramme
2、；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery,实用医学杂志.2012;28(1):1-4.实用临床医药杂志.2007;11(5):1-3.,第三页，共七十五页。,ERAS概念由丹麦(dn mi)H Kehlet教授提出,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出(t ch)ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth.1997;78:606-17.,第四页，共七十五页。,ERAS已在多个(du)领
3、域得到应用,BMJ.2001;322:4736,ERAS在许多择期手术(shush)中取得成功,门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊(dnnng)切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,ERAS应用范例,第五页，共七十五页。,多个领域已制定了相应的ERAS指南(zhnn)共识,NHS-ERAS指南(zhnn),ASGBI-ERAS指南(zhnn),骨关节术ERAS指南,
4、结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,第六页，共七十五页。,ERAS理念(l nin)核心减少应激和创伤,Br J Anaesth.1997;78:606-17.,激素(j s),创伤(chungshng),炎症反应,减轻应激反应的干预措施,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,更全面地重视微创理念,第七页，共七十五页。,ERAS外科(wik)的优点,缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的医疗服务；与传统(chuntng)方法相比：,早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。术后早期地口服(
5、kuf)营养摄人，可以更好地保存瘦肉质群，减少术后肺功能的损害。早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用,第八页，共七十五页。,把握ERAS本质(bnzh)强化围手术期处理,ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求(yoqi)是强化围手术期处理，加速康复,实用(shyng)医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.,第九页，共七十五页。,目 录,ERAS概述ERAS应用获益和实施(shsh)ERAS在中国的应用现状,第十页，共七十五页。,ERAS 的实施离不开多学科有效(yuxio)协作
6、,麻醉方法的改进联合局部(jb)麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温抗血栓治疗,第十一页，共七十五页。,快速康复外科主要(zhyo)内容,入院(r yun)前教育,不需要(xyo)肠道准备,不禁食，术前2h进水及碳水化合物,不需术前用药,不放鼻胃管,短效麻醉药,中胸段硬膜外止痛麻醉,避免水钠潴留,小切口、无引流管,保持体温及手术室温度,口服非阿片类止痛药NSAIDS,早期下床活动,预
7、防恶心呕吐,刺激肠蠕动,早期拔除导管,围手术期口服营养,监测不良反应及预后,第十二页，共七十五页。,麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置(fngzh)体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服(kuf)碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养(yngyng)支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS在普外科围术期的应用,第十三页，共七十五页。,ERAS要求对患者(hunzh)进行术前宣教,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(
8、6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复(huf)和出院,宣教方式(fngsh)包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等,第十四页，共七十五页。,ERAS要求(yoqi)优化患者术前的身体状况,戒烟(ji yn)、禁酒,增强(zngqing)体育锻炼,优化患者手术前的身体状况,建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒,术
9、前适当增加体育锻炼对患者有益,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,第十五页，共七十五页。,普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用(shyng)但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的,术前肠道准备(zhnbi)：E
10、RAS不推荐,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,第十六页，共七十五页。,ERAS关于(guny)术前禁食的要求,术前2小时(xiosh),术前6小时(xiosh),手术,禁食透明液体,禁食固体食物,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;3
11、1(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,第十七页，共七十五页。,ERAS对术前口服(kuf)碳水化合物的建议,诱导麻醉前2小时(xiosh)给予400毫升12.5%的葡萄糖,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,术前应该常规使用口服碳水化合物，术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生
12、率，又可以缓解术前禁食(jn sh)引起的焦虑和饥渴感,第十八页，共七十五页。,ERAS对术前营养(yngyng)支持的建议,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情况下（如胰十二指肠(sh rzhchng)切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养,第十九页，共七十五页。,ERAS对麻醉前抗焦虑用药(yn yo)的推荐,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(
13、6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,不推荐术前常规(chnggu)使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）,第二十页，共七十五页。,ERAS建议(jiny)术前抗血栓治疗,患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险(fngxin)（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使
14、用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。,Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,第二十一页，共七十五页。,ERAS推荐(tujin)术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能(knng)使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,Clin Nutr.2012 Dec
15、;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,第二十二页，共七十五页。,使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术(shush)部位感染,Ann Surg 2006;244:758 763,研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠(jichng)手术和217例直肠手术,择期结肠手术患者(hunzh)手术部位感染的发生率,P=0.030,第二十三页，共七十五页。,ERAS建议术前“预防(yfng)镇痛
16、”,Surgery.2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防(yfng)镇痛”来积极控制患者的疼痛,第二十四页，共七十五页。,什么(shn me)是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防(yfng)镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术(shush)期,第二十五页，共七十五页。,荟萃分析(fnx)：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施(cush)进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；,不同(b tn)预防镇痛措施的效果对照,注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论,第二十六页，共七十五页。,NSAIDs是预防镇痛的理想(lxing)选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,第二十七页，共七十五页。,不常规(chnggu)放置