1、,SOAPIE程序(chngx)分诊,第一页，共七十六页。,主要(zhyo)内容,急诊就诊分区分诊区的设置分诊作用分诊程序（SOAPIE程序分诊）评估使用工具常见危重病情判断分诊标准规定分诊质量(zhling)控制分诊护士应具备的基本素质,第二页，共七十六页。,一、急诊(jzhn)就诊分区：,抢救区：对即刻有生命危险的急危重病 人，不经挂号、分诊，即刻送到抢 救室展开抢救危重病就诊区：主要适用于不易搬动(bn dn)的危 重病病人就诊。一般病人就诊区：主要适用于各种常见病 多发病病人就诊。,第三页，共七十六页。,一、急诊就诊(ji zhn)分区：,三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对有生
2、命威胁病人在抢救室通过积极救治，解除威胁生命的因素，但生命体征不稳定(wndng)或相对稳定(wndng)，需要进一步明确诊断，这类病人即可转入急诊ICU。在急诊ICU进一步明确诊断、救治，病人生命体征稳定(wndng)，脱离生命危险且诊断明确，即可转入专科病房。而留观的一般病人，如果病情恶化，生命体征不稳定(wndng)，可转入ICU，如威胁到生命即转入抢救室。,第四页，共七十六页。,二、分诊区的设置(shzh),1、分诊处的备品基本评估物品：体温计、血压计、听诊器、体重计、手电筒、压舌板等简单急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气管等病人转运工具：轮椅、平车。办公用物：计算机、电话、病历、常
3、用检查表格、记录(jl)表格、笔等宣教资料：就诊流程图、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等其他：（电子显示屏）一次性纸杯、手纸等,第五页，共七十六页。,三、分诊的作用(zuyng),1、病人登记：登记的内容包括医疗信息和挂号两方面。2、治疗作用：分诊护士根据院内规定或分诊预案为病人提供的治疗工作。分诊护士对病人评估后，发现病人病情危重，危及生命，而采取必要的初步(chb)急救措施，如病人心跳呼吸骤停时，行心肺复苏术；病人呼吸道阻塞时，立即开放气道。病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单处置，如外伤出血部位给予无菌纱布覆盖，压迫止血等。,第六页，共七十六页。,三、分诊的作用(zuyng
4、),3、建立公共关系：分诊护士通过准确、快速、有效的分诊，判断病人病情的严重程度，决定病人就诊的优先次序，合理的安排医疗资源，缩短病人就诊的时间，使危重病人尽快得到救治，增加病人对急诊工作的满意度，为下一步的急诊救治过程建立和谐的护患关系奠定基础。分诊护士亦有责任对急诊以外的病人提供力所能及的帮助，通过文明的语言和行为，向社会展示(zhnsh)急诊科乃至医院的良好社会形象。,第七页，共七十六页。,三、分诊的作用(zuyng),4、统计数据和分析：应用计算机对病人登记时录入的信息进行数据的整理。统计(tngj)和分析，可全面掌握急诊科工作的运转情况。按要求上报日、月、统计(tngj)报告，如就诊
5、病人总人数、各科系就诊人数、就诊病人平均年龄、各病情危重等级病人人数，入院、出院、留观人数、新生、死亡人数等。根据要求，还可排列急诊就诊的主要病种和所占比例，就诊高峰时间，急诊平均停留时间等，为急诊科管理、科研和教学提供数据和决策证据。,第八页，共七十六页。,影响(yngxing)分诊准确率及分诊错误事件,评估内容不足未使用合适的检查评估工具安排病人就诊顺序错误对病人病情等级分析错误未正确实施有效的检查措施未正确实施正确的护理治疗措施错误安排治疗者：外科病人分给内科，内科分给外科等信息记录不全、错误等分诊错误率失真未定时对候诊(hu zhn)病人重新评估分诊,第九页，共七十六页。,四、分诊程序
6、 分诊的具体程序是:护理评估、分析与诊断、计划、实施及评价。亦称为(chn wi)SOAPIE方法。,第十页，共七十六页。,S（subjective data）：评估主观信息，收集病人或陪诊人员叙述的病因、诱因、主诉等有关资料O（objective data）：病人客观信息的评估A（analysis）：对收集的主观、客观信息进行整理分析，判断病人病情的严重程度(chngd)，决定病人就诊的优先等级P（planning）：计划I（implementation）：实施必要的检查的与护理措施E（evaluation）：分诊准确性的评价,第十一页，共七十六页。,(一)护理评估(Nursing Asse
7、ssment)护理评估是收集病人主观与客观信息(xnx)的过程。1.目的:帮助护士对下列事宜做出迅速的判断:病情急重危程度;病人就诊的顺序;恰当的治疗区;即刻需要实施的护理措施;根据分诊标准规定(Protocols)需要开始的诊断性检查项目;合适的治疗者;病人可选择的其它医疗服务部门。,第十二页，共七十六页。,2、评估的内容 评估分为初步评估与进一步评估两个级别。(1)初步评估的重点是:气道通畅情况;呼吸情况;循环情况。(2)进一步评估:主要包括收集主观与客观信息 主观信息包括:自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状以
8、及(yj)好转与恶化的因素。即往史与过敏史 客观信息包括:测量T,P,R,Bp;应用望、触、叩、听的检查方法进行 全身体格检查或局部体检。分诊护士的评估具有高度的灵活性。,第十三页，共七十六页。,(1)初步(chb)评估（primary survey）（ABCDE程序）,A、气道情况（airway）：分诊护士可采用询问的方式与病人对话，如病人答话清楚，可以判定气道畅通。昏迷病人可因舌后坠阻塞气道，急性过敏的病人易引发喉头水肿阻塞气道，分诊护士应加以注意。B、呼吸情况（breathing）：观察呼吸的频率、节律、深度、形态等，决定是否存在呼吸异常(ychng)，例如：呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促
9、及呼吸节律异常(ychng)。C、循环情况（circulation）：评估内容主要包括：血液循环和组织灌注量是否充足，有无需要即刻心肺复苏的指征；有无明显的活动性大出血；有无休克的早期表现；有无危及生命的胸痛症状等,第十四页，共七十六页。,分诊护士在初步评估(pn)中发现任何ABCs方面的问题，均说明病情可能比较危急，应立即送入抢救区，迅速通知负责医生和护士，及时采取相应抢救措施，其他资料随后再收集补充。,第十五页，共七十六页。,D、神经系统状况意识水平（disability）：意识水平的评估可应用Glasgow评分对眼球运动、语言、肢体运动项目的快速评价或应用AVPU法的简单描述来实现(sh
10、xin)。E、暴露和环境控制（environment control）：皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程度，中毒后是否迅速脱离原环境等。,第十六页，共七十六页。,(2)、进一步评估(pn)（secondary survey）：,护士进行初步评估后，如果没有即刻危及生命的情况存在时，则需要进行进一步评估。进一步评估主要包括从头到足收集病人(bngrn)的主观与客观信息。,第十七页，共七十六页。,(2)进一步评估(pn)（secondary survey）：,1、创伤(chungshng)评估顺序：在初步处理后进行进一步评估：询问病史和损伤机制；头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压；颈部评估：有无压痛
11、、畸形等，必要时予颈托固定、制动；胸部评估：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形等；腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张等；,第十八页，共七十六页。,骨盆评估：有无压痛，要注意(zh y)骨盆骨折可伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml以上；四肢评估：有无畸形肿胀、骨擦感。,第十九页，共七十六页。,(2)进一步评估(pn)（secondary survey）：,2、非创伤评估顺序(shnx)：接诊；护理体检，即用护理观察方法（看、问、闻、触）来分析病人的主诉与现病史，评估其症状和体征，如了解疼痛或不适的性质、部位与范围、程度、病程、持续时间、相关症状和体征等，并注意鉴别。,第二十页，共七十六页。,
12、以上评估(pn)应在12min内完成，如有生命危险，应立即停止，先行抢救。,第二十一页，共七十六页。,(二)、分析(fnx)与诊断(Analysis and Diagnosis),该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类,以决定病人就诊的先后次序。五级（V级）分类法：级：急危症（immediate）:生命体征不稳定，如不立即抢救，危及(wij)生命。级：急重症（very urgent）:有潜在的生命危险，病情随时可能变化，需要紧急处理及紧密观察。级：紧急（urgent）:生命体征目前稳定，但有可能病情恶化，紧急症状（如高热、呕吐等）持续不缓解的级：亚紧急（stander）:病情稳定，可以等候一段
13、时间再就诊。级：非急诊（no-urgent）不属于急诊的病人，可以长时间等候或转到门诊就诊。,第二十二页，共七十六页。,(三)计划与实施(shsh)1.根据分诊标准规定或医嘱,计划并实施必要的检查与护理措施。2.选择、护送病人到合适的治疗区。3.选择通知合适级别的医生为病人治疗。,第二十三页，共七十六页。,(四)评价 分诊护士(h shi)不仅需要对急诊病人到来时进行初步评估,判断病情类别,排列就诊次序,还需要对那些等待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的准确性或病人病情变化情况。必要时,需要对病情进行重新评估、分类、更改就诊次序。(五)记录 护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理措
14、施需要记录在 医疗病志或护理病志的首页上。,第二十四页，共七十六页。,分诊案例(n l)分析,病例1：腹痛 病人，男性，19岁，主诉腹痛，由朋友(png you)陪同来急诊室。主观资料(S)：病人主诉“腹痛”，昨晚开始是整个肚子痛，现在疼痛局限在右下腹部，伴有恶心和呕吐，伴有发烧。客观资料（O）：年轻男性，双手捂住肚子，缓慢步行来诊，表情痛苦。查生命体征：BP120/70mmHg，HR：120次/份，呼吸：28次/分，T：38C。病人皮肤苍白、温暖。,第二十五页，共七十六页。,诊断(A)：初步的医疗诊断是急性阑尾炎。病 人伴有急性腹痛，可能需要急诊外科手 术，分诊到急诊外科。病情分级：II类计
15、划（P）：分诊病人到急诊外科。实施(shsh)（I）：告诉病人到急诊外科就诊，并通 知医生来了一位急性右下腹痛的病人，一旦治疗室有空，马上安排病人就诊。评价（E）：在病人就诊前，至少每15分钟要 评估病人以此，监测病人疼痛或生命体 征的改变。,第二十六页，共七十六页。,五、护理(hl)评估技巧：,在某些专项评估中可借助一些(yxi)技巧使评估简单，完整、迅速，充分体现分诊工作的专业性。,第二十七页，共七十六页。,1、TRTS评分(png fn)：主要指标为呼吸频率：1330次/分钟：4分；30次/分钟：3分；69次/分钟：2分；15次/分钟：1分；收缩压：90mmHg：4分；7690mmHg：
16、3分；5075mmHg：2分；50mmHg：1分；Glasgow评分：1315 4 912 3 68 2 45 1,第二十八页，共七十六页。,2、PQRST公式：（急腹症、胸痛使用）P（provokes，诱因）：描述疼痛的诱因；Q（quality，性质）：描述疼痛的性质，如剧 痛，钝痛等；R（radiation，放射）：描述疼痛有无放射及 放射部位；S（severity，程度）把疼痛的程度由无疼痛到 疼痛不能忍受按照110的数字(shz)排列，让病人说出对应自己疼痛的程度的那 个数字；T（time,时间）：描述疼痛的起止时间，持续 时间。,第二十九页，共七十六页。,3、AVPU描述法：A.警觉（alert）；V.对声音(shngyn)的反应（responds vocal stimuli）；P.对疼痛的反映（responds only painful stimuli）；U.无反应（unresponsive）,第三十页，共七十六页。,4、Glasgow评分标准：,第三十一页，共七十六页。,1315分为(fn wi)轻型颅脑损伤，912分为(fn wi)中型，38分为(fn wi)重型。记分