1、心房颤动导管消融(xiorng)适应证的选择和争议,首都医科大学附属(fsh)北京安贞医院 马长生,第一页，共三十六页。,男性,78岁,阵发(zhn f)房颤30余年,右肺静脉驱动(q dn),第二页，共三十六页。,男,82岁,慢性(mn xng)房颤10年慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级,第三页，共三十六页。,第四页，共三十六页。,房颤终止(zhngzh),随访一 年未复发,心功能级,第五页，共三十六页。,左心房不大或轻度增大的症状性房颤可应用导管消融(xiorng)替代药物治疗预防复发(IIa,C)反复发作的症状性阵发性房颤可替代胺碘酮作为二线治疗采取心室率控制策略仍有症状或抗
2、心律失常药无法耐受或无效的持续性房颤可采用导管消融,房颤导管消融(xiorng)的适应证,2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南(zhnn),第六页，共三十六页。,房颤导管(dogun)消融的适应证,对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状(zhngzhung)性房颤患者 在少数情况下导管消融可以作为一线治疗经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者,2007 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement,第七页，共三十六页。,药物 VS 导管(dogun)消融,第八页，共三十六页。,阵发性房颤导管消融(xiorng)随机对照研究,29%,Papp
3、one.JACC.2006:2340,(APAFT),86%,22%,第九页，共三十六页。,Oral.NEJM.2006;934,立项(l xin)依据 慢性房颤临床试验,146 CAF，持续半年事件记录仪随访1年成功(chnggng):无房颤、房扑不应用抗心律失常药，成功率为74%对照组4%,第十页，共三十六页。,阵发性房颤导管(dogun)消融的成功率,第十一页，共三十六页。,慢性(mn xng)房颤导管消融的成功率,第十二页，共三十六页。,目前尚缺乏前瞻性随机对照研究的证据HRS专家(zhunji)共识建议导管消融后窦性心律的患者如果为卒中高危患者仍应继续服用华法林导管消融仍定位于症状性
4、房颤患者，导管消融取代华法林证据不足,导管消融(xiorng)可以取代华法林吗？,第十三页，共三十六页。,Oral.Circulation.2006:759,导管消融：显著(xinzh)降低卒中率,第十四页，共三十六页。,Pappone.JACC.2003:185,N=589,N=582,导管消融(xiorng)治疗改善预后-减少脑卒中,第十五页，共三十六页。,高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄(xizhi)，人工瓣中危因素：75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素：女性、6574岁、冠心病,无危险(wixin)因素：ASA 81-325mg 1个中危因素：ASA 81-3
5、25mg 或 华法林1个高危或1个中危因素:华法林,房颤的抗栓治疗(zhlio),第十六页，共三十六页。,抗栓-房颤治疗(zhlio)的基石！,第十七页，共三十六页。,导管(dogun)消融作为房颤的一线治疗?CABANA Study,指南建议在抗心律失常药物无效后行导管消融比较(bjio)导管消融、抗心律失常药物、控制心室率+抗凝作为一线治疗的死亡率的研究主要试验在100余家中心入选3000名患者,第十八页，共三十六页。,Nichol G.Heart.2002;87:535J Am Coll Cardiol.2003;42:20,药物治疗(zhlio)维持窦律:“净效应”有限,第十九页，共三
6、十六页。,胺碘酮主要(zhyo)副作用发生率,Zimetbaum.NEJM.2007:935,第二十页，共三十六页。,胺碘酮增加(zngji)心功能III级患者死亡率 SCDHeFT研究,Bardy.NEJM.2005:225,第二十一页，共三十六页。,即使(jsh)是“王牌”也有下场的时候,再见(zijin)了 胺碘酮？,第二十二页，共三十六页。,Dronedarone：胺碘酮的接班人？,Dronedarone为胺碘酮类似物，不含碘无甲状腺和肺毒性半衰期24小时(xiosh)，易于调整用量,第二十三页，共三十六页。,Dronedarone：多中心、随机(su j)、双盲试验,Singh.NE
7、JM.2007:987,主要终点(zhngdin)首次房颤复发时间53 vs 116天,第二十四页，共三十六页。,Dronedarone组再入院和死亡率显著增加（22.8%vs 30.9%,P=0.01)Dronedarone组肌酐升高(shn o)的比例显著增加（2.4%vs 0.2%,P=0.004)甲状腺、肝脏和肺脏毒性两组间无显著性差异,Dronedarone：多中心、随机(su j)、双盲试验,Singh.NEJM.2007:987,第二十五页，共三十六页。,前瞻性注册研究,随访1年60764例患者，其中房颤患者21459例,心衰22345例，房颤合并心衰16960例服用地高辛的患者
8、死亡(swng)相对危险是未服用的1.42地高辛不增加心衰，房颤合并心衰患者死亡风险,地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册(zhc)研究,Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959,第二十六页，共三十六页。,地高辛对房颤死亡率的影响：RIKS-HIA注册(zhc)研究,Hallberg.Euro J Clin Pharmacol,2007,959,第二十七页，共三十六页。,Hsu.NEJ M.2004:2372,累计(li j)成功率与对照组无差异！,导管消融治疗(zhlio)心衰合并房颤,第二十八页，共三十六页。,Hsu.NEJM.2004:23
9、72,导管消融(xiorng)治疗心衰合并房颤,心功能明显改善！,第二十九页，共三十六页。,器质性心脏病不影响导管(dogun)消融成功率,700名房颤患者(hunzh)，PAF 39.1%309人（44.1%）具有器质性心脏病随访至少9个月成功率74.8%结论：器质性心脏病 不是房颤复发的预测因素,Verma.JACC.2005:285,注:任何(rnh)程度的冠心病、高血压、瓣膜病,第三十页，共三十六页。,瓣膜病或开胸手术后房颤导管(dogun)消融,Khaykin.Heart Rhythm.2004:33,102 瓣膜病房颤,63%为慢性房颤与孤立(gl)性房颤相比成功率 93%vs.9
10、8%(P=0.04)操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似,40 名开胸手术后房颤与孤立性房颤相比(xin b)成功率 93%vs.98%(P=0.07)操作时间、X线时间，并发症与孤立性房颤相似,第三十一页，共三十六页。,对安装(nzhung)起搏除颤装置的患者安全有效,71例起搏器，15例 ICD，86例为对照25%出现60s工作(gngzu)异常,无长期的异常存在2例心房电极移位消融和X-ray时间无差异成功率无差异,Lakkireddy.Heart Rhythm.2005:1309,第三十二页，共三十六页。,抗心律失常(xn l sh chn)药物-路在何方,第三十三页，共三十六页。,导管消融-快速(kui s)发展,第三十四页，共三十六页。,谢谢(xi xie)!,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,心房颤动导管消融适应证的选择和争议。男,82岁,慢性房颤10年。慢阻肺,肺大疱,高血压病3级,心功能III级。房颤终止,随访一 年未复发,心功能级。对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受的症状性房颤患者。经过选择的症状性房颤伴有心衰的患者。HRS专家共识建议导管消融后窦性心律的患者如果(rgu)为卒中高危患者仍应继续服用华法林。79%无卒中危险因素和68%1项危险因素的窦律患者停华法林。谢谢,第三十六页，共三十六页。,