1、抗生素与感染,第一页，共六十五页。,临床标本(biobn)采集,准确采集，避免污染。最佳时机采集。标本应足量。合适(hsh)的运送容器。,第二页，共六十五页。,抗生素与感染(gnrn),定义与概述(i sh)抗生素介绍抗生素的应用,第三页，共六十五页。,抗生素-定义(dngy),抗感染药物(anti-infective agents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染(gnrn)的各种药物抗微生物药物(antimicrobial agents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物,第四页，共六十五页。,抗生素-定义(dngy),抗
2、生素(antibiotics)原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。抗菌药物(yow)(antibacterial agents)指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）,第五页，共六十五页。,抗生素的滥用(lnyng),治疗感冒，上呼吸道感染或支气管炎时应用抗生素无任何益处*门诊抗生素处方的31%*患有上述疾病的患者(hunzh)超过50%曾应用过抗生素*,Br J Gen Pract 1994
3、;44:400-404JAMA 1995;273:214-219JAMA 1997;278:901-904,第六页，共六十五页。,抗生素的滥用(lnyng),除非有证据提示必要，感染性腹泻应用抗生素也是无益的，甚至是有害的。二重感染(GNB、真菌(zhnjn)、MRSA、MRSE感染、艰难梭菌致伪膜性肠炎),第七页，共六十五页。,抗生素的作用(zuyng)机制,抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转(xunzhun)酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）,作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成(hchng)氨基甙类四环素类,作用核糖体5
4、0s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类,干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸,损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类,其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）,第八页，共六十五页。,抗生素-种类(zhngli),-内酰胺类氨基糖甙类氟喹诺酮类糖肽类大环内酯类四环素类其他(qt),第九页，共六十五页。,-内酰胺类,临床应用(yngyng)最为普遍门诊抗感染药物总处方量的73%ICU抗生素总消耗量的50%北京协和医院ICU,1997-1998抗生素总费用的71-85%(1995-1997)毒副作用较小,
5、第十页，共六十五页。,-内酰胺类(-lactams),青霉素类penicillins头孢菌素(tu bo jn s)类cephalosporins头霉素类cephamycins单胺类monobactams碳青霉烯类carbapenems-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂-lactam/-lactamase inhibitor,第十一页，共六十五页。,青霉素类-结构(jigu),C5,S1,C,N,CH,C6,C,CH3,CH3,COOH,NH,O,C,R,O,6APA,青霉素酶的作用点 6APA为主核，6-氨基(nj)青霉烷酸,第十二页，共六十五页。,青霉素类-作用(zuyng)机制,完整的细胞壁能
6、够保护细菌受到外界的机械损伤和渗透压改变的影响-内酰胺可以抑制青霉素结合蛋白(PBP)阻断肽桥形成导致细胞壁薄弱激活细胞壁降解酶-autolysin-内酰胺干预正常细胞壁的生物合成(hchng)，导致细胞功能异常，改变细胞形态，甚至引起细胞溶解,第十三页，共六十五页。,青霉素类-分类(fn li),主要(zhyo)作用于革兰氏阳性球菌的青霉素（天然青霉素）制 剂：青霉素G，青霉素V途 径：静脉/肌注/口服适应证：革兰氏阳性球菌(社区获得性)副作用：血栓性静脉炎，过敏反应(0.01%),皮疹等,第十四页，共六十五页。,青霉素类-分类(fn li),广谱青霉素类制 剂：氨苄青霉素，羟氨苄青霉素途
7、径：静脉/肌注(j zh)/口服适应证：革兰氏阳性球菌社区获得性革兰氏阴性杆菌副作用：皮疹(15%)，药物热说 明：羟氨苄青霉素作用同氨苄西林，耐酸力强，口服吸收好,第十五页，共六十五页。,青霉素类-分类(fn li),抗绿脓杆菌的青霉素（脲基青霉素）制 剂：氧哌嗪青霉素（哌拉西林）途 径：静脉/肌注(j zh)适应证：绿脓杆菌医院获得性革兰氏阴性杆菌,第十六页，共六十五页。,青霉素类-分类(fn li),耐酶青霉素制 剂：新青I（甲氧西林）新青II（苯唑青霉素）途 径：静脉/肌注适应(shyng)证：产内酰胺酶的金黄色葡萄球菌,第十七页，共六十五页。,对常用(chn yn)抗生素的评价,青霉
8、素类围手术期预防性应用(yngyng)治疗性应用社区获得性感染,第十八页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-结构,S,N,R2,NH,O,C,R1,O,COOH,1,2,3,4,5,6,7ACA，即7-氨基(nj)头霉烷酸,为主核,7ACA,第十九页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,第一代头孢菌素(tu bo jn s)化学名英文名商品名头孢氨苄cephalexin头孢氨苄头孢羟氨苄cefadroxil头孢羟氨苄头孢唑啉cefazolin先锋5号头孢拉啶cephradine泛捷复,第二十页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,第一代头孢菌素
9、(tu bo jn s)对革兰氏阳性球菌（包括对青霉素敏感菌及对青霉素耐药的产酶金黄色葡萄球菌）抗菌作用优于2GC/3GC对金黄色葡萄球菌产生的-内酰胺酶稳定性优于2GC/3GC肠球菌耐药,第二十一页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,第一代头孢菌素对需氧的革兰氏阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定（抗GNB作用较弱）大肠杆菌肺炎克氏菌奇异(qy)变形杆菌对绿脓杆菌及厌氧菌无效,第二十二页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,第一代头孢菌素的副作用肾毒性与PCN呈交叉(jioch)过敏反应皮试液500 ug/ml皮疹头孢唑啉5%,第二十三页，共六十五页。,头孢菌
10、素(tu bo jn s)-分类,第二代头孢菌素(tu bo jn s)化学名英文名商品名头孢呋肟cefuroxime西力欣新菌灵头孢克罗cefaclor希刻劳,第二十四页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,第二代头孢菌素提高了对革兰氏阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性抗GNB活性加强大肠杆菌，肺炎克氏菌，奇异变形杆菌对革兰氏阳性球菌（包括MSSA）仍保留(boli)较好抗菌活性，作用优于3GC流感嗜血杆菌，某些肠杆菌，沙雷氏菌属，厌氧菌和萘瑟氏菌属亦敏感对绿脓杆菌无效对厌氧菌有一定作用肾毒性比1GC低,第二十五页，共六十五页。,对常用(chn yn)抗生素的评价,第一/二代头孢菌
11、素围手术期预防性应用治疗性应用社区获得(hud)性肺炎考虑PRSP时,第二十六页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,第三代头孢菌素(tu bo jn s)化学名英文名商品名头孢噻肟cefotaxime凯福隆头孢曲松ceftriaxone罗氏芬头孢他啶ceftazidime复达欣头孢哌酮cefoperazone先锋必头孢布烯ceftibuten先力滕,第二十七页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,第三代头孢菌素对GNB产生的-广谱内酰胺酶高度(god)稳定抗GNB作用明显优于1GC/2GC对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用对革兰氏阳性球菌作用不如1GC
12、/2GC,第二十八页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,第三代头孢菌素无抗绿脓杆菌活性对革兰氏阳性球菌活性较1GC差多数对大肠杆菌、肺炎克氏菌、变形杆菌属对厌氧菌具有中等活性抗绿脓杆菌活性对需氧革兰氏阳性球菌效果(xiogu)最差对需氧革兰氏阴性杆菌活性同3GC,第二十九页，共六十五页。,对常用(chn yn)抗生素的评价,第三代头孢菌素(tu bo jn s)（除抗绿脓杆菌外）无证据支持围手术期预防性应用治疗性应用社区获得性肺炎重度肺炎且考虑PRSP时医院获得性感染不考虑绿脓杆菌感染时医院获得性革兰氏阳性球菌感染,第三十页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-
13、分类,第四代头孢菌素(tu bo jn s)化学名英文名商品名头孢吡肟cefepime马斯平头孢匹罗cefopirome,第三十一页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,第四代头孢菌素对革兰氏阳性球菌活性超过3GC对I类酶较3GC稳定对产I类酶的GNB有较强抗菌作用(zuyng)肠杆菌属/弗劳地枸橼酸杆菌/沙雷氏菌属/摩根摩根氏菌抗绿脓杆菌作用与头孢他啶相似或稍弱,第三十二页，共六十五页。,头霉素,化学名英文名商品(shngpn)名头孢美唑cefmetazole先锋美他醇头孢西丁cefoxitin美福仙,第三十三页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)-分类,头霉素
14、类对革兰氏阳性球菌（需氧和厌氧）活性不如(br)第一代头孢菌素对ESBL稳定大肠杆菌克雷白菌属对拟杆菌属活性最强,第三十四页，共六十五页。,头孢菌素(tu bo jn s)的抗菌谱,第三十五页，共六十五页。,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,第三十六页，共六十五页。,对常用(chn yn)抗生素的评价,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂对ESBL有效大肠杆菌，克雷白菌属对AmpC酶无效(wxio)肠杆菌属，枸橼酸杆菌属，沙雷氏菌属，摩根摩根氏菌舒巴坦可以抑制鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)对厌氧菌有效,第三十七页，共六十五页。,其他(qt)-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类化学名
15、英文名商品(shngpn)名亚胺培南imipenem泰 能美罗培南meropenem美 平单胺类（单环类）化学名英文名商品名氨曲南aztreonam君刻单,第三十八页，共六十五页。,碳青霉烯类,超广谱抗生素革兰氏阳性球菌/革兰氏阴性(ynxng)杆菌/厌氧菌对多数-内酰胺酶高度稳定ESBLAmpC酶与其他-内酰胺类抗生素无交叉耐药,第三十九页，共六十五页。,碳青霉烯类抗生素,易为DHP-1水解对含锌金属酶（B型酶）的不稳定性Stenotrophomonas maltophilia中枢神经系统反应儿童(r tng)应用,第四十页，共六十五页。,对常用(chn yn)抗生素的评价,对于革兰氏阴性(
16、ynxng)杆菌覆盖率最高尤其适用于阴性杆菌与厌氧菌混合感染（如腹腔感染）,医院获得性革兰氏阳性球菌感染(gnrn)不宜应用MRSAMRSE肠球菌,碳青霉烯类医院获得性感染的经验性治疗,第四十一页，共六十五页。,氨基糖甙类抗生素,多环节影响(yngxing)蛋白质合成-杀菌剂抗生素后效应Post-antibiotic effectQD取代TID联合应用：协同作用/减少耐药发生毒性作用：过敏/耳毒性/肾毒性TDM,第四十二页，共六十五页。,氨基糖甙类抗生素,制剂(zhj)链霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素奈替米星,适应证协同作用减少细菌(xjn)耐药的发生毒副作用耳毒性肾毒性,第四十三页，共六十五页。,对常用(chn yn)抗生素的评价,氨基糖甙类抗生素除庆大霉素外，革兰氏阳性及阴性菌敏感性较高组织分布浓度较低治疗(zhlio)肺炎时抗生素加量QD取代TID疗效类似，副作用不增加多与其他药物联合应用,第四十四页，共六十五页。,氟喹诺酮类抗生素的构效关系(gun x),O,COOH,N,C2H5,F,N,HN,基本(jbn)结构4-quinolone 提高抗菌作用 增加抗GNB作用；增加抗