1、前 言,瘤周水肿(Peritumoral brain edema,PTBE)是神经外科常见的临床问题，直接影响(yngxing)肿瘤的诊断、治疗及预后多见于胶质瘤、转移瘤和脑膜瘤 本专家共识旨在加深神经外科医生对瘤周水肿的认识明确对瘤周水肿诊断和治疗的基本原则提供切实可行的规范化的药物治疗建议,第一页，共二十八页。,瘤周水肿(shuzhng)定义、危害及发生机制,第二页，共二十八页。,危 害,瘤周水肿面积越大，病人的临床症状越严重，临床治疗风险越大细胞毒性脑水肿加重Yamada的实验表明，瘤周水肿区的脑组织局部血流量及葡萄糖的利用率均有下降，由此引起脑缺血，导致细胞毒性脑水肿进一步的神经功能危
2、害(wihi)，增加颅内压甚至导致发生脑疝。增加术中肿瘤暴露难度，不利于肿瘤的切除Ohnish i 等认为，脑水肿渗出的蛋白为肿瘤生长提供了基质和空间，促进了肿瘤细胞扩散，导致了肿瘤细胞的高度侵蚀性胶质瘤、脑转移瘤等颅内恶性肿瘤瘤周水肿区内肿瘤细胞残留可能是手术后复发的原因之一,第三页，共二十八页。,第四页，共二十八页。,发生(fshng)机制,PTBE的发生机制至今尚未完全(wnqun)阐明血脑屏障在瘤周水肿的发生发展过程中起关键性作用肿瘤分泌的细胞因子增加周围脑组织血管的通透性肿瘤新形成的微血管无正常的血脑屏障结构免疫相关因子和炎性因子的作用 其他,第五页，共二十八页。,BBB结构(jig
3、u),血脑屏障通透性不稳定是引起瘤周水肿的主要(zhyo)原因之一,第六页，共二十八页。,瘤周水肿(shuzhng)的诊断,第七页，共二十八页。,主要(zhyo)临床表现,第八页，共二十八页。,影像学诊断(zhndun)和分级,*EI=水肿(shuzhng)加肿瘤的体积/肿瘤的体积，,第九页，共二十八页。,瘤周水肿(shuzhng)的治疗,第十页，共二十八页。,瘤周水肿(shuzhng)药物治疗的目标,创造颅内手术(shush)有利时机减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率降低颅内压减轻患者神经缺失的症状体征,第十一页，共二十八页。,糖皮质激素治疗(zhlio)瘤周水肿,1960年糖皮质激素被
4、用于治疗瘤周水肿 糖皮质激素对血脑屏障破坏区域水肿治疗效果较好“欧洲神经肿瘤学会(EANO)瘤周水肿治疗指南”将糖皮质激素推荐为唯一一线治疗瘤周水肿的药物(yow)糖皮质激素治疗瘤周水肿的原则：兼顾疗效与安全性两方面在达到并维持满意疗效的同时，应尽可能缩短应用时间,第十二页，共二十八页。,作用(zuyng)机制,改善瘤周微循环减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏减少脑脊液的产生，减少血管密度，对抗肿瘤的血管生成效应抑制(yzh)炎性反应稳定溶酶体膜,3.下调(xi dio)VEGF或收缩血管,1.重建血脑屏障，减少血脑屏障的渗漏,2.减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏,第十三页，共二十八页。,糖皮质激素治疗
5、(zhlio)瘤周水肿的适应症,瘤周水肿患者围手术期应用有严重神经功能缺失症状(zhngzhung)体征的瘤周水肿患者伴发颅内高压的瘤周水肿患者；其他有影像学证据明确显示存在瘤周水肿的患者,第十四页，共二十八页。,常用(chn yn)糖皮质激素治疗方案,*由于激素的副作用，甲泼尼龙应用剂量超过160mg/天时应该慎重，但有报道应用达500mg/天（冲击剂量），应用冲击剂量时，疗程应该尽可能短，并严密(ynm)监控激素的副作用。地塞米松剂量超过25mg/日时，激素毒性开始增加。对于普通水肿患者，不推荐超过25mg/天的剂量对肿瘤大部分切除，水肿较局限，无症状患者，糖皮质激素应在2-3周内停药,第
6、十五页，共二十八页。,常见(chn jin)不良反应及处理方案,第十六页，共二十八页。,禁忌症,具有以下疾病的患者，糖皮质激素应该慎用或禁用:肾上腺皮质功能亢进症（Cushing综合征）垂体或肿瘤分泌过多ACTH导致血浆皮质醇生成过多活动性结核，药物难以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，对这类患者在没有有效地控制结核等感染的情况下不宜采用激素治疗活动性消化道溃疡 激素可以导致溃疡面积扩大、加深，严重者发生出血、穿孔(chunkng)糖尿病血糖难以控制者,第十七页，共二十八页。,关于瘤周水肿(shuzhng)合并颅内高压的处理,尽管作用机制不同，糖皮质激素以及渗透性脱水剂都能够有效的降低颅
7、内压。瘤周水肿与颅内高压的临床表现虽然有时难于区分，但是两个完全独立的概念，严重的颅内肿瘤周围水肿患者不一定合并颅内高压，反之亦然。治疗瘤周水肿所带来的临床收益超出颅内压降低本身。当瘤周水肿患者伴有严重的颅内压增高或者颅内高压危象时，在使用(shyng)激素的基础上联用甘露醇仍然是挽救病人生命、缓解症状的重要手段,第十八页，共二十八页。,甲泼尼龙和地塞米松因为水钠潴留作用较轻，适合(shh)作为抗水肿治疗的推荐用药 通过参考以下3个方面的药理学参数，根据患者情况选择合理选择糖皮质激素受体亲和力起效速度副作用,关于合理选择(xunz)使用糖皮质激素,第十九页，共二十八页。,甲泼尼龙与地塞米松(d
8、 si m sn)的对比,甲泼尼龙C6位甲基增加糖皮质激素的亲脂性甲强龙的高亲脂性，使其更容易穿透人体的脂肪组织，而快速到达作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速(xn s)起效地塞米松C9位的氟基则会降低亲脂性，增加抗炎性，同时也增加了对HPA的轴抑制这种抑制作用持续48小时以上长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失一旦患者出现应激或突然停药，自身被抑制的HPA轴不能恢复功能分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生命。,第二十页，共二十八页。,与地塞米松比较(bjio)，甲泼尼龙受体亲和力更高,不同种类糖皮质激素的受体亲和力不同，受体亲和力高的激素起效更快，更易达到治疗目标(
9、mbio)甲泼尼龙较地塞米松更快穿透血脑屏障,第二十一页，共二十八页。,与地塞米松(d si m sn)比较，甲泼尼龙更快穿透脂质屏障(血脑屏障)，起效更快,与无C6甲基的地塞米松比较，甲强龙更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速(xn s)到达靶器官,Weissmann G et al.corticosteroids in the 21st century.P9-11李家泰等。临床(ln chun)药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页,有研究显示：在静脉注射后1-10分钟后，甲泼尼龙即可穿透血脑屏障进入脑组织；而无C6甲基的地塞米松穿透血脑屏障，进入脑组织的时间明显比甲泼尼龙长,第二十二
10、页，共二十八页。,与地塞米松比较(bjio)，甲泼尼龙副作用更少,Weissmann G et al.corticosteroids in the 21st century.P9-11李家(l ji)泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页,第二十三页，共二十八页。,与地塞米松比较，甲泼尼龙对HPA轴抑制作用弱，使用(shyng)更安全,Delespesse G et al.Corticotherapy,第二十四页，共二十八页。,临床实践证明应用糖皮质激素可以在24-48小时之内对瘤周水肿(shuzhng)产生治疗效果因此推荐至少应在术前48小时开始应用糖皮质激素，待症状缓解后，
11、行手术治疗或放疗/化疗,治疗(zhlio)瘤周水肿,降低(jingd)颅内压,糖皮质激素是唯一被指南推荐用于治疗瘤周水肿的药物,当瘤周水肿合并颅内压升高时，可应用甘露醇,因此，治疗严重瘤周水肿合并颅内压升高的患者，甘露醇等渗透性脱水药物须在使用足量糖皮质激素的基础上联合使用,第二十五页，共二十八页。,总 结,瘤周水肿(PTBE)是神经外科的常见问题之一，与颅内肿瘤的治疗等均密切相关，应引起广大医师的重视糖皮质激素是瘤周水肿治疗的首选药物，临床常用甲泼尼龙或地塞米松(d si m sn)，其临床疗效已得到证实本“共识”旨在指导神经外科医生通过综合防治，进一步降低PTBE危害，提高颅内肿瘤患者的疗效，改善预后,第二十六页，共二十八页。,谢谢(xi xie)！,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,前 言。胶质瘤、脑转移瘤等颅内恶性肿瘤瘤周水肿区内肿瘤细胞残留可能是手术后复发的原因之一。瘤周水肿是指中枢神经系统肿瘤所伴发的肿瘤周围神经组织内水含量增加。在显示瘤周水肿的程度及范围方面，平扫T2WI结合增强T1WI明显优于CT扫描和MRI平扫T1WI。减轻患者(hunzh)术后并发症，提高患者(hunzh)手术存活率。1.重建血脑屏障，减少血脑屏障的渗漏。用药21天的患者(hunzh)，每3-4天减量50%。谢谢,第二十八页，共二十八页。,