1、第二十二章,抗 心 律 失 常 药,第一页，共四十五页。,2,心动节律和频率的异常。缓慢型心律失常：常用异丙肾、阿托品治疗。快速型心律失常：机理复杂(fz)，药物多样,第二页，共四十五页。,3,第一节 心律失常(xn l sh chn)的电生理学基础,一、正常(zhngchng)心肌电生理,第三页，共四十五页。,4,（一）心肌细胞膜电位,0相：Na+内流（Ca2+内流）1相：K+外流(wili)、Cl-内流2相：Ca2+内流、K+外流3相：K+外流4相：排出Na+、摄入K+03相的时程称动作电位时程（action potential duration,APD）,第四页，共四十五页。,5,（二）
2、快反应(fnyng)和慢反应(fnyng)电活动,快反应电活动：心工作肌、传导系统细胞的膜电位大，除极速率快，传导速度(sd)也快，呈快反应电活动。除极由Na+内流引起。慢反应电活动：窦房结、房室结细胞的膜电位小，除极速率慢，传导速度也慢，呈慢反应电活动。除极由Ca2+内流引起,第五页，共四十五页。,6,第六页，共四十五页。,7,（三）膜反应(fnyng)性和传导速度,膜反应(fnyng)性是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关系。膜电位高，传导速度快。反之，则传导速度慢。,第七页，共四十五页。,8,（四）有效(yuxio)不应期：,从除极开始至膜电位恢复到能对刺激(cj)发生可扩
3、布的动作电位，这段时间即为有效不应期。(effective refractory period,ERP）,第八页，共四十五页。,9,1 冲动形成障碍 1）自律性异常是引起异位心律失常(xn l sh chn)的主要机制之一。2）后除极和触发活动 是引起心律失常的一个重要因素。,2 冲动传导障碍 1）单纯性传导障碍，包括传导减慢(jin mn)、递减传导及单向传导阻滞 2）折返激动。,第二节 心律失常发生(fshng)机制,第九页，共四十五页。,10,一、冲动(chngdng)形成障碍,1.自律性增高 自发除极速率 最大舒张电位上升 阈电位下移2.后除极与触发活动 早后除极（EAD）：发生在2、
4、3相，由Ca2+内流引起。复极过长，易于发生。滞后除极（DAD）：发生在4相，因胞内Ca2+，诱发(yuf)Na+短暂内流。,第十页，共四十五页。,11,11,mV,t(s),早后除极与触发(chf)活动,第十一页，共四十五页。,12,12,mV,t(s),滞后(zh hu)除极,触发(chf)活动,第十二页，共四十五页。,13,第十三页，共四十五页。,14,二、冲动传导(chundo)障碍,1.单纯性传导障碍传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞2.折返(sh fn)激动冲动经环形通路返回其起源的部位，而反复运行的现象。,第十四页，共四十五页。,15,第三节 抗心律失常药的基本 作用(zuyng)
5、机制和分类,一、抗心律失常药的基本作用机制（一）降低自律性 最大舒张电位（促进K+外流(wili)，利多卡因）上移阈电位 4相自动除极速率（奎尼丁、维拉帕米）,第十五页，共四十五页。,16,（二）减少后除极与触发活动 1.减少早后除极 促进或加速复极 2.减少晚后除极 减少细胞内Ca2+的蓄积(xj)（三）改变膜反应性而改变传导性 传导 取消单向传导阻滞 传导 变单向传导阻滞为双向传导阻滞,第十六页，共四十五页。,17,（四）改变(gibin)ERP及APD而终止折返,1.APD、ERP，ERP更明显，ERP/APD比值，绝对延长ERP2.APD、ERP，APD更显著，ERP/APD值，相对(
6、xingdu)延长ERP3.使邻近细胞ERP的不均一趋向均一,第十七页，共四十五页。,18,二、抗心律失常(xn l sh chn)药的分类,I类 钠通道阻滞药 IA类：适度阻滞钠通道奎尼丁 IB类：轻度阻滞钠通道利多卡因 IC类：明显阻滞钠通道氟卡尼类 肾上腺素受体阻断(z dun)药 普萘洛尔类 选择性延长复极过程的药 胺碘酮 类 钙拮抗药 维拉帕米,第十八页，共四十五页。,19,第四节 常用(chn yn)抗心律失常药,一、I类药钠通道阻滞药（一）A类适度阻断钠内流，轻度(qn d)抑制钾外流奎尼丁(quinidine)是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强5
7、10倍。,第十九页，共四十五页。,20,药理作用,1.降低自律性：抑制4相钠内流，使4相自动除极速率2.减慢传导速度：抑制0相钠内流3.延长有效不应期：抑制3相钾外流4.膜稳定作用：抑制钠、钙内流和钾的外流5.对植物神经的影响：抗受体，使血管(xugun)扩张，血压，反射性兴奋交感神经。抗M胆碱受体,第二十页，共四十五页。,21,临床(ln chun)应用,广谱(un p)房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律 室上性及室性心动过速,第二十一页，共四十五页。,22,不良反应,1.消化道反应：恶心、呕吐、腹泻2.CNS：听觉、视觉障碍，精神错乱3.过敏反应：药热、血小板减少4.心血管反应：低血压
8、室内传导阻滞、窦房阻滞、房室(fn sh)阻 滞，奎尼丁晕厥。心电图监护。,第二十二页，共四十五页。,23,普鲁卡因(p l k yn)胺,降低异位节律，减慢(jin mn)传导速度，延长APD 及 ERP。用于室性早搏，室性心动过速。可口服，但久用不良反应多。红斑性狼疮 样综合征。,第二十三页，共四十五页。,24,IB类药物,轻度阻滞钠通道：影响传导，降低自律性促钾外流：缩短复极过程，以缩短APD更显著(xinzh)，相对延长ERP,第二十四页，共四十五页。,25,利多卡因（lidocaine),药理作用 仅影响希-浦系统1、降低自律性，提高(t go)心室致颤阈2、缩短APD，相对延长ER
9、P：阻止2相钠内流及促钾外流，相对延长有效不应期。,第二十五页，共四十五页。,26,3、改变(gibin)病区传导：对传导的影响比较复杂,治疗量下：对传导没有明显影响。低血钾时，促钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导，大剂量(jling)时，减慢传导：抑制0相上升速率。,第二十六页，共四十五页。,27,用途(yngt)利多卡因,各种室性心律失常(xn l sh chn)#如洋地黄中毒引起的心律失常。#急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的 室性早搏、室性心动过速及室颤。,用途(yngt),第二
10、十七页，共四十五页。,28,苯妥英钠,抗心律失常作用：降低希-浦纤维自律性，抑制触发活动影响传导(chundo)速度：大剂量减慢，小剂量、低血钾时加快缩短APD，相对延长ERP临床应用：各种室性心律失常，强心甙中毒疗效好,第二十八页，共四十五页。,29,美西律,为利多卡因改构而成，作用与利多卡因相似(xin s)，但口服有效且维时长达6-8小时。急性心梗所致室早。,第二十九页，共四十五页。,30,IC类药物,明显抑制钠通道，减慢0相除极速率(sl)及传导速度，降低自律性。对复极过程无明显影响,第三十页，共四十五页。,31,普罗(p lu)帕酮（心律平）,降低自律性，减慢传导速度，延长(ynch
11、ng)APD及ERP，且减慢传导的程度超过延长ERP，易于引起折返冲动。有受体阻断作用轻度负性肌力作用对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，但易致心律失常，仅用于危及生命的心律失常。,第三十一页，共四十五页。,32,二、II类药肾上腺素受体阻断(z dun)药,抗心律失常机理：1、受体阻断作用2、高浓度时膜稳定(wndng)作用3、阻滞钠通道、促钾通道作用4、抗心肌缺血、改善心肌病变,第三十二页，共四十五页。,33,普萘洛尔（propranolol),药理作用：降低自律性，心率，防止触发活动膜稳定作用，减慢房室结的传导速度延长房室结的ERP临床应用：各种与交感神经兴奋有关(yugun)的室性心
12、律失常、室上性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病,第三十三页，共四十五页。,34,美托洛尔选择性1受体阻断(z dun)药，用于心肌梗死，可减少严重心律失常的发生。,第三十四页，共四十五页。,35,三、类药选择性延长(ynchng)复极的药物,胺 碘 酮（amiodarone）药理作用：阻滞钾、钠、钙通道及、受体，阻断T3、T4与其受体的结合 1、窦房结及浦氏纤维的自律性 2、房室结及浦氏纤维的传导速度(sd)3、显著延长心房及浦氏纤维的APD及ERP 4、扩张冠脉，降低心肌耗氧，缩小心梗面积,第三十五页，共四十五页。,36,【应用(yngyng)】广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。
13、由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常。,第三十六页，共四十五页。,37,【不良反应】较多,1.胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲减退2.角膜沉积：角膜见黄色微粒沉积3.甲状腺功能(gngnng)紊乱4.肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。,第三十七页，共四十五页。,38,四、IV类药钙拮抗(ji kn)药,维拉帕米（verapamil)（异搏定）药理作用：1、降低(jingd)自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2、减慢传导：房室结，抑制0相除极速率。3、延长不应期：延长慢反应细胞的ERP，因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP
14、。,第三十八页，共四十五页。,39,4、对血管的作用舒张外周血管外周阻力，血压(xuy)舒张冠状血管缺血心肌冠脉血流量及侧枝循环血流量,第三十九页，共四十五页。,40,用于室上性心律失常，特别是房室交界(jioji)性，对房颤、房扑也有效。抗缺血复灌性心律失常。该药一般不与受体阻断药合用（有心脏停搏危险）。禁用于预激综合症。,应 用,第四十页，共四十五页。,41,五、其他(qt)药物 腺苷（adenosine）,作用及机理：1、激活腺苷受体（A受体），开放钾通道，促钾 外流(wili)，膜超极化而降低自律性。2、增加cGMP水平，延长房室结ERP、减慢传导，抑制早后、迟后除极。3、扩张血管、增
15、加能量产生。4、中枢抑制性调质，神经保护作用临床快速静脉推注治疗阵发性室上速,第四十一页，共四十五页。,42,快速性心律失常(xn l sh chn)的药物选用,抗心律失常药的致心律失常作用可引起新的心律失常或加重原有的心律失常机理：APD及复极延长，易引起早后除极的触发活动(hu dng)，传导速度的改变可引起折返临床意义：慎用抗心律失常药，尤其是类及类,第四十二页，共四十五页。,43,药物治疗目的：恢复并维持窦性心律，抑制(yzh)或取消异位节律，维持适当的心室频率。,第四十三页，共四十五页。,44,窦性心动过速：普萘洛尔、维拉帕米房颤及房扑：奎尼丁、强心甙、普萘洛尔、维拉帕米、胺碘酮阵发
16、(zhn f)室上速：普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁、胺碘酮室性心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺强心甙中毒的室早首选苯妥因钠,第四十四页，共四十五页。,内容(nirng)总结,第二十二章。0相：Na+内流（Ca2+内流）。2相：Ca2+内流、K+外流。4相：排出Na+、摄入K+。（二）快反应和慢反应电活动。（三）改变膜反应性而改变传导性。3.使邻近细胞ERP的不均一趋向均一。一、I类药钠通道阻滞药。1.降低(jingd)自律性：抑制4相钠内流，使4相自动除极速率。3.延长有效不应期：抑制3相钾外流。3、改变病区传导：对传导的影响比较复杂。3、延长不应期：延长慢反应细胞的ERP，因阻断钙。44,第四十五页，共四十五页。,