1、外科(wik)休克病人的护理,第一页，共六十四页。,1.了解休克(xik)的分类,2.熟悉(shx)休克的定义,3.熟悉失血性休克(xik)、感染性休克(xik)的特点,4.掌握休克的临床表现、诊断和处理原则,教学目标,5.掌握休克的护理措施,第二页，共六十四页。,休克(xik)是什么,是晕过去吗？,第三页，共六十四页。,休克(xik)是什么,是血压下降!？,第四页，共六十四页。,病 例,主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识(y sh)尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B
2、超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,第五页，共六十四页。,治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志(shnzh)模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,病 例,第六页，共六十四页。,1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血 管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？2、
3、为什么后期给予缩血管药物血压不回升(hushng)？3、上述治疗过程还有改进的方面吗？,疑 问,第七页，共六十四页。,一、概念(ginin)（掌握）,休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，有 效循环血容量锐减(ru jin)、组织灌流不足引 起的以微循环和代谢障碍、细胞受损 为特征的病理症候群，是严重的全身 应激反应。,是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴(ln b)血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,其依赖于：充足的血量；有效的心排出量；良好的周围血管张力,第八页，共六十四页。,按 病因(bngyn)分类 按始动因素 分类 按血流动力学分类,二、分类(fn li)
4、（了解）,第九页，共六十四页。,按 病因(bngyn)分类,第十页，共六十四页。,低血容量(rngling)性休克(hypovolemic shock),血容量减少，心输出量急剧减少，血管(xugun)床容积增大,按 始动因素(yn s)分类,第十一页，共六十四页。,心源性休克(xik),非心肌(xnj)源性：急性心脏压塞 心脏射血受阻,心肌(xnj)源性：心功能不全心梗，心肌病,按 始动因素 分类,心外阻塞性休克,心脏泵血功能障碍,第十二页，共六十四页。,分布(fnb)性休克,炎症或过敏等引起(ynq)的广泛小血管扩张和血管床扩大，血液淤滞，有效循环血量减少。,按 始动因素(yn s)分类,
5、第十三页，共六十四页。,失血(shxu)与失液,烧伤(shoshng),创伤(chungshng),感染,过敏,强烈神经刺激,心脏和大血管病变,低血容量性,血管源性,心源性,按 始动因素 分类,第十四页，共六十四页。,暖休克(xik),冷休克(xik),按 血流动力学 分类(fn li),第十五页，共六十四页。,三、病理(bngl)生理（了解）,*复习正常微循环的组成(z chn)及血流通路,第十六页，共六十四页。,休克的分期(fn q)与发病机制,微循环障碍(zhng i),微循环收缩期（缺血性）微循环扩张期（淤血(yxu)性）微循环衰竭期（DIC期）,三、病理生理（了解）,第十七页，共六十
6、四页。,一、休克代偿(di chn)期（缺血缺氧期）,少灌少流，灌少于流组织(zzh)缺血、缺氧,缺血缺氧期组织灌流(un li)状态,：,第十八页，共六十四页。,第十九页，共六十四页。,血液重新(chngxn)分布,微循环改变的代偿(di chn)意义：,保证(bozhng)心、脑的血供,“自身输血”：肌性小静脉收缩，增加回心血量,“自身输液”:心毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管,一、休克代偿期（缺血缺氧期）,维持动脉血压,第二十页，共六十四页。,主要(zhyo)临床表现（掌握）:,面色苍白,四肢(szh)湿冷,100/min,脉搏(mib)细速,尿量减少,精神紧张烦
7、躁不安,105/85mmHg,血压略降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,一、休克代偿期（缺血性缺氧期）,第二十一页，共六十四页。,：,二、休克(xik)抑制期（淤血缺氧期）,第二十二页，共六十四页。,第二十三页，共六十四页。,微循环改变(gibin)的后果：,“自身输液”、“自身输血(sh xu)”作用停止,组织(zzh)间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞流体静压升高,毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,第二十四页，共六十四页。,微循环改变(gibin)的后果：,“自身输液”、“自身输血(sh xu)”作用停止,
8、组织(zzh)间胶体,静脉系统容量血管扩张,“自身输血”作用停止,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,血管床容积增大回心血量减少,自身输液作用停止,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,第二十五页，共六十四页。,微循环改变(gibin)的后果：,恶性循环(xng xn hun)的形成,毛细血管(mo x xu un)流体静压毛细血管通透性,血浆外渗血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,第二十六页，共六十四页。,主要(zhyo)临床表现（掌握）：,心灌流(un li)不足 脉搏细速（120/
9、m）血压进行性下降,肾血流持续(chx)不足少尿代谢性酸中毒症状,皮肤血管灌流减少冰冷、发绀,脑灌流不足 表情淡漠、迟钝,二、休克抑制期（淤血缺氧期）,第二十七页，共六十四页。,治疗(zhlio)原则（掌握）：（1）纠正酸中毒（2）补足血容量：需多少，补多少（3）合理使用血管活性药物（4）防止DIC发生,二、休克(xik)抑制期（淤血缺氧期）,第二十八页，共六十四页。,三、休克(xik)失代偿期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液(xuy)高凝组织细胞无血供,第二十九页，共六十四页。,第三十页，共六十四页。,微循环的改变(gibin),微血管反应性显著(xinzh)下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活
10、性药物反应性消失,纤维蛋白(xin wi dn bi)原增加血细胞聚集血液粘滞度高,血液高凝血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,三、休克失代偿期（微循环衰竭期）,第三十一页，共六十四页。,主要(zhyo)临床表现（掌握）：,脉搏微弱、血压测不到(b do)、呼吸微弱、体温不升,无尿,皮肤(p f)厥冷、发绀、瘀斑,意识模糊、昏迷,三、休克失代偿期（微循环衰竭期）,并发DIC者，鼻腔、牙龈、内脏出血等，MODS,第三十二页，共六十四页。,内脏器官继发性损害(snhi)：,肺：ARDS肾：ARF心：ACF脑：颅内压肝：ALF胃肠：应激性溃疡MSOF是休克病人(bngrn)的主要死因。,第三
11、十三页，共六十四页。,多器官(qgun)功能障碍综合征,【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染(gnrn)等急性损伤24小时后，机体同时或相继出现2个以上的器官损害以至衰竭，称为多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)。重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭(Multiple System Organ Failure,MSOF)。,第三十四页，共六十四页。,代谢(dixi)改变,1、儿茶酚胺大量释放2、醛固酮和血管升压素分泌增加(zngji)3、ATP大大减少4、溶酶体、线粒体膜稳定性降低5、氧自由基生成增多6、其它炎
12、症介质释放。,第三十五页，共六十四页。,此患者发病过程(guchng)如何分期？,主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛(f tn)急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,第三十六页，共六十四页。,如何解释前面(qin mian)的三个问题？,治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口(shngku)，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾
13、上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,第三十七页，共六十四页。,诊 断（熟悉(shx)）,病史：严重创伤、失血、感染等。早期诊断：意识表情；皮肤和末梢循环；血压和脉压；口渴，尿量可减少(jinsho)；脉搏90100次/分。,第三十八页，共六十四页。,诊 断（熟悉(shx)）,第三十九页，共六十四页。,实验室检查(jinch),三大常规：HGB血生化(shn hu)：TCO2凝血机制：Fbc、PT动脉血气分
14、析：PaCO2(45 mmHg肺功能不全),诊 断（熟悉(shx)）,第四十页，共六十四页。,影像学检查(jinch)B超检查(jinch)血流动力学监测,CVP（512cmH2O），15cm H2O心功能不全，20cm H2O心力衰竭(xn l shui ji)PCWP（6-15cm H2O）CO（4-6L/min）、CI（2.5-3.5L/(min.m2),诊 断（熟悉(shx)）,第四十一页，共六十四页。,第四十二页，共六十四页。,处理(chl)原则（掌握）,尽早去除(q ch)病因迅速恢复有效血量纠正微循环障碍，恢复组织灌注增强心肌收缩力恢复正常代谢防止发生MODS,第四十三页，共六十
15、四页。,（一）急救(jji),处理原发伤、病保持呼吸道通畅取休克体位(t wi)保暖、镇痛,处理(chl)原则（掌握）,第四十四页，共六十四页。,（二）补充血容量：及时(jsh)、快速、足量,（三）积极处理原发病 在积极抗休克的同时施行(shxng)手术,处理原则(yunz)（掌握）,第四十五页，共六十四页。,（四）纠正(jizhng)酸碱平衡失调,（五）应用血管活性药物 血管收缩剂：多巴胺、去甲肾上腺 素、间羟胺、异丙肾上腺素等 适应症：过敏性、神经性休克(xik)，高 排低阻型（暖休克）；复苏、血压 过低又无条件立即补液者,处理原则(yunz)（掌握）,第四十六页，共六十四页。,血管扩张剂
16、：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱 适应症：经扩容、纠正酸中毒、改善呼吸(hx)功 能后休克无好转者；低排高阻型（冷休克）；微循环痉挛期 强心剂：（多巴胺、西地兰）,处理(chl)原则（掌握）,第四十七页，共六十四页。,（六）改善(gishn)微循环,（七）控制感染（八）应用糖皮质激素阻断-受体稳定细胞膜性结构(jigu)增强心肌收缩力增进线粒体功能促进糖异生,处理原则(yunz)（掌握）,第四十八页，共六十四页。,护理评估(pn)（熟悉）,健康史与相关因素身体状况全身（意识,生命(shngmng)体征,皮温,尿量）局部辅助检查心理和社会支持状况,第四十九页，共六十四页。,常见护理(hl)诊断/问题,液体不足气体(qt)交换受损体温异常潜在的感染潜在的皮肤受损和意外伤害,第五十页，共六十四页。,护理(hl)目标,维持体液平衡微循环改善体温维持正常未发生感染(gnrn)或感染(gnrn)被及时处理未发生意外伤害,第五十一页，共六十四页。,护理(hl)措施（掌握）,迅速补充血容量，维持液体平衡建立静脉通路合理补液观察病情(bngqng)变化准确记录出入量动态监测尿量与尿比重,第五十二页，