1、实验(shyn)诊断学Laboratory Diagnosis,济宁医学院诊断学教研室贾 莉,11级临床、精神、中西医、法医(fy)、影像本科,第一页，共七十一页。,【病例(bngl)分析】,某患者，男性，15岁，学生。双膝关节肿胀、疼痛2天入院。入院前做双杠运动后即觉双膝关节疼痛，继而肿胀，当地按外伤给予止痛，消炎及外贴伤湿药膏无效。自幼年起经常出现活动时或轻微损伤后皮肤血肿，有时伴关节轻微肿胀，经输血(sh xu)、止血后可缓解。患者母亲家族中有类似患者。,2,第二页，共七十一页。,【病例(bngl)分析】,体检：T：36.6，P：98次分，R：20次分，BP：10268 mmHg。一般情
2、况(qngkung)良好，轻度贫血貌，皮肤无出血点。心肺无异常。腹软，肝脾肋下未触及。双膝关节肿胀，活动受限，但无红、热现象，余无异常发现。,3,第三页，共七十一页。,【病例(bngl)分析】,实验室检查：血液(xuy)一般检查：RBC 2.91012/L，Hb 88g/L，WBC 10l09/L，PLT 220109/L。止血与凝血检查：BT 6min，CT 15min，APTT 84s，PT l2s，TT 16s。,4,第四页，共七十一页。,【病例(bngl)分析】,思考题 1提出(t ch)初步诊断。2诊断依据是什么?,5,第五页，共七十一页。,第三章 血栓与止血(zh xu)检测,第六
3、页，共七十一页。,第一节 血管壁检测第二节 血小板检测第三节 凝血因子检测第四节 抗凝系统检测第五节 纤溶活性检测第八节 检测项目的选择(xunz)和应用,本章(bn zhn)内容,7,第七页，共七十一页。,血管中流动的血液为什么不凝固破损(p sn)的血管为什么能止血,生理(shngl)状态下,机体(jt)内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,复习：止血、凝血和纤溶机制,8,第八页，共七十一页。,正常止血(zh xu)机制,两个(lin)方面,五个因素(yn s),凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,
4、抗凝系统（anticoagulation system）纤溶系统（fibrinolytic system）,9,第九页，共七十一页。,一、血管壁的止血作用(zuyng)当血管壁受损后的一系列变化：,.神经(shnjng)反射,血管(xugun)收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF,促进plt粘附,.释放组织因子FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附启动内源性凝血途径,伤口缩小,10,第十页，共七十一页。,二、血小板的止血(zh xu)作用,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附(vWF)、聚集(Fg)在血管破损处，形成白色血 栓，构成初期(chq)止血屏
5、障 释放活性物质(ADP 5-HT TXA2)，促进血小板聚集，或增强血管收缩 血小板提供磷脂表面、PF3，参与或促进凝血过程，血块收缩，形成稳固血栓，达到永久止血的目的,11,第十一页，共七十一页。,目前公认的凝血因子共14个，按罗马数字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，前激肽释放酶(PK)大多数由肝脏产生(chnshng)，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,三、凝血因子在凝血过程(guchng)中的作用,12,第十二页，共七十一页。,凝血过程分为三个阶段(jidun)，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝
6、血酶原激活物形成(xngchng)第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,13,第十三页，共七十一页。,IIa Ca2+VIII-VIIIa III Plt-PF3 Ca2+IIa Xa VVa Ca2+,正常凝血过程(guchng)（瀑布学说）,PF3 磷脂 凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白(xin wi dn bi)原(I)可溶性纤维蛋白(xin wi dn bi)稳固性纤维蛋白(xin wi dn bi),内源性途径(tjng),胶原等带负电荷表面,PKa PK,XIIXIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XI XIa,a,IX IXa,VIIa
7、 VII,XIIIXIIIa,参加因子：,所需时间：,X Xa,（凝血旁路）,VIII、IX、XI、XII V、X、II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,38min,14,第十四页，共七十一页。,四、抗凝系统(xtng)的作用,（一）细胞(xbo)抗凝机制,单核-吞噬细胞(tn sh x bo),吞 噬清 除,凝血过程有关 物质和产物,15,第十五页，共七十一页。,（二）体液(ty)抗凝机制,血液(xuy)中存在多种抗凝物质及抗凝系统 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、XIIa、激肽释放酶,肝素(n s),1
8、6,第十六页，共七十一页。,组织(zzh)型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）凝血因子：XIIa、IIa、激肽释放酶（K）纤溶酶原（PLG）、纤溶酶（PL）纤维蛋白原降解产物（FDP）,五、纤维蛋白溶解系统(xtng)的作用,最重要(zhngyo)的生理性抗凝系统,17,第十七页，共七十一页。,止凝血障碍性疾病(jbng)的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝系统(xtng)异常 纤溶系统异常综合因素,一期止血(zh xu)缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,18,第十八页，共七十一页。,第一节 血管(xugun)壁检测,一、筛检试
9、验(shyn)出血时间（BT）,二、诊断(zhndun)试验 血管性血友病因子抗原测定,19,第十九页，共七十一页。,出血(ch xi)时间（bleeding time,BT）,定义(dngy)将皮肤毛细血管刺破，让血液自然流出到自然停止所需要的时间。BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响。,一、筛检试验(shyn),20,第二十页，共七十一页。,临床意义 BT延长(ynchng),血小板数量明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症 严重缺乏某些血浆凝血因子：如血管性血友病（VWD）、DIC 血管异常：遗传性出血性毛细血管扩张(kuzhng)症 药物影响：如抗血小板药(阿司匹林)
10、等 BT缩短 临床意义不大，血液高凝状态,21,第二十一页，共七十一页。,二、诊断(zhndun)试验,临床意义vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一1.减低：vWD，是诊断vWD及其分型的指标之一2.增高：血栓性疾病(jbng)，如心梗、脑血管病变、糖尿病、妊高征、大手术后等,血管性血友病因子(ynz)抗原测定(von Willebrand factor antigen，vWF:Ag),22,第二十二页，共七十一页。,第二节 血小板检测(jin c),一、筛检试验(shyn)血小板计数(PC)血块收缩试验(CRT),二、诊断试验单克隆抗体(kngt)血小板抗原固定试验,23,第二十三页，共
11、七十一页。,（一）血小板计数(j sh)（platelet count,PC）,参考值（100-300）109/L,一、筛检试验(shyn),24,第二十四页，共七十一页。,临床意义1.PLT减少：100109/L 生成障碍：再障、急性白血病 破坏或消耗增多：ITP、TTP、DIC 分布异常：脾大2.PLT增多：400109/L 原发性增多：原发性血小板增多症 反应性增多：急性感染(gnrn)，急性溶血,25,第二十五页，共七十一页。,血小板增多(zn du)症,ITP,26,第二十六页，共七十一页。,血凝块,血小板收缩(shu su)蛋白,纤维蛋白(xin wi dn bi)网 收缩,血清被
12、挤出血凝块缩小(suxio)加固,原理,（二）血块收缩试验（clot retraction test,CRT）,27,第二十七页，共七十一页。,血清析出,血小板功能(gngnng)纤维蛋白原数量血浆异常蛋白,影响(yngxing)因素,CRT(clot retraction test),28,第二十八页，共七十一页。,参考值,血块收缩时间：2h 开始收缩 18h-24h 完全收缩 血块收缩率：65.8%11.0%析出(xch)的血清(ml)全血量(ml)(100%-Hct%),100%,29,第二十九页，共七十一页。,主要用于血小板功能测定的初筛试验 收缩不良(40%)见于：a)血小板功能异常
13、或量（尤其(yuq)50109/L）b)低(无)纤维蛋白原血症 c)多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症,临床意义,30,第三十页，共七十一页。,单克隆抗体血小板抗原(kngyun)固定试验,临床意义,二、诊断(zhndun)试验,自身(zshn)免疫性疾病，如ITP。,参考值 阴性,31,第三十一页，共七十一页。,一、筛检试验*活化的部分(b fen)凝血活酶时间(APTT)*凝血时间(CT)*血浆凝血酶原时间(PT),二、诊断试验*血浆凝血因子、促凝活性测定(cdng)*血浆凝血因子、X促凝活性测定*血浆纤维蛋白原(Fg)测定,第三节 凝血因子检测(jin c),32,第三十二页，共七十一页。
14、,血凝仪,33,第三十三页，共七十一页。,凝血常规报告单,34,第三十四页，共七十一页。,原 理 接触因子激活剂 磷脂、Ca2+血浆凝固所需要的时间 参考值不同方法，不同试剂检测(jin c)结果差异较大正常对照10s以上为延长,(一)活化的部分(b fen)凝血活酶时间,（activated partial thromboplastin time,APTT）,一、筛检试验(shyn),35,第三十五页，共七十一页。,临床意义 主要检测内源性凝血系统 APTT延长：1.因子、：如血友病A、B、C 2.凝血酶原、纤维蛋白原：如DIC、严重肝病 3.循环中抗凝物质：如SLE 4.普通(ptng)肝
15、素抗凝治疗的首选监测指标：APTT维持在正常对照的1.5-2.0倍为宜 APTT缩短：血栓性疾病、血栓前状态,36,第三十六页，共七十一页。,血友病患者(hunzh)，膝关节肿胀变形,37,第三十七页，共七十一页。,(二)凝血时间(shjin)（clotting time,CT）,定义 静脉采血放入试管(shgun)中，观察自采血开始至试管(shgun)中血液凝固所需的时间。,38,第三十八页，共七十一页。,参考值 4-12min（试管法）15-32min（硅管法）10-19min（塑料管法）临床意义 内源性凝血系统测定的初筛试验(shyn)，意义同APTT，但不如APTT敏感。,39,第三十
16、九页，共七十一页。,原 理 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆(xujing)凝固时间参考值不同方法，不同试剂检测结果差异较大正常对照3s以上为延长,(三)血浆(xujing)凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）,40,第四十页，共七十一页。,参考值,PTR(凝血酶原时间比值)1.00.05 PTR=受检者PT值/正常对照PT值INR(国际正常化比值)INR=PTRISI 参考值依ISI不同而异ISI为国际灵敏度指数(zhsh)，ISI越小，组织凝血活酶的灵敏度越高。,41,第四十一页，共七十一页。,临床意义 为外源性凝血系统(xtng)的筛选试验,PT延长：1.先天性凝血因子I、V、X缺乏 2.获得性凝血因子缺乏：严重肝病、VitK缺乏症、纤溶亢进、DIC 3.循环中抗凝物质增加，如SLE 4.口服抗凝剂的首选监测指标：INR以2.0-2.5为宜 PT缩短：血液(xuy)高凝状态,42,第四十二页，共七十一页。,二、诊断(zhndun)试验,（一）血浆因子(ynz)、促凝活性测定（二）血浆因子、促凝活性测定,43,第四十三页，共七十一页。,(三)血浆(x