1、第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病,第十六章,承德医学院附属(fsh)医院消化科 王鑫,原发性肝癌(n i)Primary Carcinoma of Liver（PHC,HCC）,第一页，共四十一页。,1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期(fn q)、并发症，AFP诊断肝癌的标准，应与哪些疾病鉴别。2.熟悉肿瘤标记物的检测、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值。3.了解本病的病因、发病机制和防治原则。,讲授(jingshu)目的和要求,第二页，共四十一页。,讲授主要(zhyo)内容,概述 病因和发病机制病理 临床表现实验室和其他检查 诊断(zhndun)
2、标准鉴别诊断 治疗,第三页，共四十一页。,概 述,自肝细胞或肝内胆管细胞发生(fshng)的癌死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%。,第四页，共四十一页。,流行病学(li xn bn xu),世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北(xbi)和西南。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上男女比：高发区34：1，低发区：12：1。年龄：高发区：4049岁最高，低发区：多见于老年。,第五页，共四十一页。,病因和发病(f bng)机制
3、,尚未确定，可能多种因素的综合作用有关。病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1饮用水污染：池塘中兰绿藻(l zo)产生的藻类毒素有关 沟溏水：60101/100000 井水：019/100000遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫 微量元素：铜、锌 钼,第六页，共四十一页。,HBV和HCV与PHC的关系(gun x),HBV PHC病人，肝炎病毒标志阳性90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌(n i)高发区HBsAg 阳性发生肝癌(n i)较阴性者高650倍；我国肝癌(n
4、i)病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1%，HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关。HCV 我国：HCC 中5%8%HCV阳性（02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切,为70.3%；HCC中很多病人为HCV+HBV感染。,第七页，共四十一页。,肝癌(n i)与肝硬化的关系,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%国际上公认(gngrn)的公式HBV 0r HCV肝硬化肝癌,第八页，共四十一页。,病 理,大体形态(xngti)分型：块状型：5cm,10c
5、m称巨块型，单块,多块,融合块,74%结节型：单结节、多结节和融合结节，5cm,22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，2.6%.小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm,1.2%.,第九页，共四十一页。,组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞(xbo)癌（CCC）混合型：罕见,第十页，共四十一页。,转移(zhuny)途径,肝内转移(zhuny)：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：占50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结种植转移：少见，腹膜、隔、卵巢、胸腔,第十一页，共四十一页。,临床表现,
6、起病隐匿，早期缺乏典型症状，一旦出现(chxin)症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程：过去认为36月 现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,第十二页，共四十一页。,症状(zhngzhung),肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生(chnshng)急腹症 肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节。黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征转移灶症状,
7、第十三页，共四十一页。,临床分期(1977年全国(qun u)肝癌研究协作会议),I期：无症状和体征（亚临床期）II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处(yun ch)转移或恶病质之一者,第十四页，共四十一页。,临床(ln chun)分型,单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现炎症(ynzhng)型：有或无肝硬化但伴有持续性癌性高热或ALT明显增高,第十五页，共四十一页。,临床分期(2001年中国抗癌协会肝癌(n i)专业委员会),Ia期:单个肿瘤最大直径=3厘米,无癌栓,腹腔(fqing)淋巴结及远处转移,childA.Ib期:单个或两个肿瘤
8、最大直径=5厘米,在半肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.,第十六页，共四十一页。,IIa期:单个或两个(lin)肿瘤最大直径10厘米,在半肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.2.或两个肿瘤最大直径5厘米,在左右肝,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.3.或多个肿瘤,无癌栓,腹腔淋巴结及远处转移,childA.4.肿瘤情况不定,有门静脉分支,肝静脉或胆管癌栓和或childB,第十七页，共四十一页。,IIIa期:肿瘤(zhngli)情况不定,有门静脉主干,下腔静脉癌栓,腹腔淋巴结或远处转移,childA或BIIIb期:肿瘤情况不定,癌栓,远处转移不定,childC
9、,第十八页，共四十一页。,并发症,肝性脑病：终末期表现(bioxin)，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10%继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等,第十九页，共四十一页。,实验室和其他(qt)检查,肿瘤标记物的检测1.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现811月）、诊断、疗效判断、预测复发检测方法：放射免疫(miny)法，单克隆抗体酶免疫(miny)快速法。正常值：20g/L,第二十页，共四十一页。,AFP,诊断标准：AFP500g/L持续 1月AFP200g/L持续 8周AFP由
10、低浓度逐渐升高(shn o)不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,第二十一页，共四十一页。,活动性慢性肝炎和肝硬化病例有20%-45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200ug/L,常先有血清ALT(GPT)明显升高，AFP呈同步关系(gun x)，一般在1-2个月内随病情好转、ALT下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。,第二十二页，共四十一页。,假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和L
11、CA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受 AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚(zown)的影响。,第二十三页，共四十一页。,2.-谷氨酰转移酶同工酶(GGT2)用聚丙烯酰胺凝胶电泳可将血清(xuqng)-谷氨酰转移酶(GGT)分出同工酶各系带，其中以GGT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可提高到90%，特异性达97.1%。非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5%。GGT2与AFP无关，在低浓度AFP肝癌及假阴性肝癌中，也有较高的阳性率。在小肝癌中GGT2阳性率78.6%。,第二十四页，共四十
12、一页。,3.异常凝血酶原(AP)又称-羧基凝血酶原。肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能，用放免法测定AP，以250ug/L为阳性，则肝细胞癌患者的阳性率为67%，而良性(lin xn)肝病、转移性肝癌时仅少数呈阳性，因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。,第二十五页，共四十一页。,4.-L-岩藻糖苷酶(AFU)肝细胞癌的血清(xuqng)AFU活性升高，超过110nkat/L时应考虑为肝细胞癌，诊断敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性肝癌及小肝癌，AFU的阳性率均在70%以上。,第二十六页，共四十一页。,5.其他 酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A),5-
13、核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5-NPDV)等在肝癌时增高，特异性强，AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率均在70%以上。碱性磷酸酶同工酶I(ALP-I)几乎仅见于肝细胞癌，特异性强，但阳性率低，仅24.8%。纵观上述(shngsh)AFP以外的肝癌标记物虽然对原发性肝癌尤其是AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。遇诊断困难的病例，联合检测2-3种标记物可显著提高肝癌的诊断率,第二十七页，共四十一页。,B型超声波（US）:超声检查可显示(xinsh)直径为2cm以上的肿瘤 CT平扫+增强:CT可显示2cm的肿瘤。CT+血管造影 CTA（CT-Angiography):对
14、1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上。CTAP（门静脉期CT）:可发现仅0.3cm的小肝癌。MRIX线肝血管造影 数字减影肝动脉造影（DSA）核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）,影像学检查(jinch),第二十八页，共四十一页。,其他(qt)检查,肝穿刺活检:在超声或CT引导下用特制活检针穿刺癌结节，吸取癌组织检查可获病理诊断。腹腔镜检查 剖腹探查(tn ch):在疑为肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况许可，应进行剖腹探查以争取早期诊断和手术治疗。,第二十九页，共四十一页。,诊断(zhndun)标准,凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进
15、行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访:AFP结合超声显像检查每年12次是发现早期肝癌的重要措施AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现。肝脏(gnzng)进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期。,第三十页，共四十一页。,诊断标准：(2001年中国抗癌协会肝癌(n i)专业委员会),1.AFP400g/L,排除活动性肝病、妊娠(rnshn)、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌的情况下，能触及明显肿大,坚硬及有结节状的肝脏或影象学有肝癌特征的占位性病变者.2.AFP=400g/L,排
16、除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌的情况下，并有两种影象学检查具有肝癌特征的占位性病变者,第三十一页，共四十一页。,或有两种肝癌标志物(AP,GGT2,AFP,AFU等)阳性及一种影象学检查有肝癌特征的占位性病变者.3.有肝癌的临床表现,并肯定有远处(yun ch)转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞),并能排除继发性肝癌.,第三十二页，共四十一页。,组织学诊断(zhndun)标准,肝组织学检查证实原发性肝癌对影像学尚不能诊断的小于厘米(l m)的肝内结节应通过肝组织学检查,第三十三页，共四十一页。,鉴别(jinbi)诊断,继发性肝癌肝硬化活动性肝病（急、慢性肝炎）肝脓肿肝脏(gnzng)的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝、包虫病。邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等,第三十四页，共四十一页。,治 疗,手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。适应症：诊断明确，病变局限于一叶或半肝；肝功能代偿良好，PT正常50%，无明显黄疸、腹水(fshu)或远处转移；心、肺和肾功能良好。肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好