1、,第十章 血液(xuy)系统疾病 白血病,第一页，共六十八页。,玛丽居里 1867年11月7日出生于波兰。她是法国的物理学家、化学家。研究放射性现象，发现镭和钋（p）两种天然放射性元素，一生两度获诺贝尔奖（第一次获得诺贝尔物理奖，第二次获得诺贝尔化学奖）。1934年她因白血病逝世。直到她死后40年，在她用过的笔记本里还有镭射线在不断(bdun)释放。,第二页，共六十八页。,第三页，共六十八页。,卡雷拉斯和帕瓦罗蒂、多明戈是享誉世界的三大男高音。,1946年出生于西班牙，1987年，正当卡雷拉斯的事业攀上高峰时，他却被诊断出患上血癌，并据说只有十分之一的生存机会。经过一年多的化疗和放射性治疗，最
2、终卡氏靠骨髓移植得以痊愈(quny)，重回歌剧演唱界。自此，卡雷拉斯更加关注血癌病人的权益。1988年，他成立了何塞卡雷拉斯国际血癌基金会。自1995年起，他每年都在德国莱比锡为血癌患者举行慈善音乐会。,第四页，共六十八页。,日本声乐家、女高音歌手、音乐剧女优、演员。2005年1月误以为罹患感冒而赴医院时，被诊断出急性骨髓性白血病而紧急住院。经过三次化疗后，五月再接受脐带血移植(yzh)。后来发现染色体出现异常，试用美国制造的新特效药，病况一时好转，然而在十月再次发现染色体异常，十一月初入院，最后于2005年11月6日凌晨4时38分辞世。享年38岁。,第五页，共六十八页。,新山志(shn zh
3、)保，日本配音演员，1998年因为急性白血病而住院。进行了骨髓移植，虽然一时也有过复原的迹象，但因为肺炎引发内脏出血造成血压低下而去世，年仅29岁。,第六页，共六十八页。,学习(xux)要求,熟悉白血病的分类。了解白血病的病因及发病机制(jzh)。掌握急性白血病、慢粒白血病的临床表现。了解急性白血病、慢粒白血病的常用实验室检查。掌握急性白血病、慢粒白血病的主要化疗方案及化疗药物。,第七页，共六十八页。,概念：白血病是造血系统的恶性疾病。其特征是一种或几种血细胞成分的自发性、进行性异常增殖，这种质和量改变的白血病细胞，在骨髓和其他造血组织中广泛浸润，使正常造血功能受抑制(yzh)并浸润其他器官和
4、组织。临床上以贫血、出血、发热、白血病细胞浸润为主要表现。,概 述,白血病概述(i sh),第八页，共六十八页。,按病程和白血病细胞(xbo)的成熟度分类,分类,白血病概述(i sh),第九页，共六十八页。,按主要受累的细胞系列(xli)分类,AL分为：急性淋巴细胞白血病（急淋白血病）急性髓细胞白血病（急粒白血病）CL分为：慢性(mn xng)淋巴细胞白血病（慢淋白血病）慢性髓细胞白血病（慢粒白血病）少见类型白血病（毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等）,白血病概述(i sh),第十页，共六十八页。,HTLV-I(human T lymphocytotrophic virus-I)人类(rnli)
5、T淋巴细胞病毒I型：是一种C型逆转录病毒，具有传染性，可通过哺乳、性生活及输血而传播。并认为此病毒可直接致病或在某些理化因素的诱发下发病。EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。,病因(bngyn),白血病概述(i sh),第十一页，共六十八页。,（二）化学因素(yn s)化学物质：苯及其衍生物、亚硝胺类物质药物：保泰松及其衍生物、氯霉素抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等,第十二页，共六十八页。,（三）物理因素X射线、射线及电离辐射1911年首次(shu c)报道放射工作者发生白血病的病例；1929-1942年放射科医生白血病发病率是其他医生的10倍。,X
6、射线(shxin)是波长介于紫外线和射线(shxin)间的电磁辐射。由德国物理学家伦琴于1895年发现，故又称伦琴射线(shxin)。1901年获诺贝尔物理奖。,白血病概述(i sh),第十三页，共六十八页。,白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，全身或部分躯体受到中等(zhngdng)或大剂量辐射后都可诱发白血病。然而，小剂量的辐射能否引起白血病，仍不确定。日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的1730倍。,白血病概述(i sh),第十四页，共六十八页。,（四）遗传(ychun)因素,当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病的机率比一般人高4倍。
7、单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为比双卵孪生者高12倍。有染色体畸变(jbin)的人群白血病的发病率高于正常人。,第十五页，共六十八页。,急性(jxng)白血病,急性(jxng)白血病,第十六页，共六十八页。,病人，女，48岁，牙龈出血半个月。查体：T37，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压痛（），双踝关节肿、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5 X1012/L，WBC24.0109/L，PLT82109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨髓原始(yunsh)淋巴细胞占35%。初步诊断
8、？,病例导入,急性(jxng)白血病,第十七页，共六十八页。,急性白血病是一种(y zhn)或多种造血干细胞及祖细胞恶变，失去正常的增殖、分化及成熟能力，无控制的持续增殖，逐步取代骨髓并经血液浸润至全身组织及器官。表现为：正常骨髓造血功能受抑制（贫血、出血、感染）和白血病细胞增殖浸润（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。,概述(i sh)：,急性(jxng)白血病,第十八页，共六十八页。,FAB分类(fn li)：,急性(jxng)白血病,第十九页，共六十八页。,发热(f r),浸润(jnrn),出血(ch xi),贫血,急性白血病,第二十页，共六十八页。,贫血(pnxu),常为首发症状，半数病人
9、就诊时已有重度贫血。特点(tdin)：呈进行性加重,急性(jxng)白血病,第二十一页，共六十八页。,原因(yunyn)：血小板减少（最主要）血小板功能异常 凝血因子减少 白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤,出血(ch xi),几乎所有的病人在急性白血病的整个病程中都有不同(b tn)程度的出血。,第二十二页，共六十八页。,第二十三页，共六十八页。,相关因素：大多数为继发感染所致。粒细胞减少(jinsho)，免疫功能降低。部分为肿瘤性发热,发热(f r),第二十四页，共六十八页。,第二十五页，共六十八页。,第二十六页，共六十八页。,肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润
10、及新陈代谢增高有关。淋巴结肿大：约50病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括(boku)浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）多见于急淋。,肝脾淋巴结浸润(jnrn),第二十七页，共六十八页。,骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成(xngchng)，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。,骨骼(gg)、关节浸润,第二十八页，共六十八页。,可有牙龈增生、肿胀皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部(jb)皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等,口腔(k
11、uqing)、皮肤浸润,第二十九页，共六十八页。,原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。是白血病髓外复发的主要根源CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解(hun ji)期，以急淋最常见，儿童病人尤甚。,第三十页，共六十八页。,表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润(jnrn)。多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年是仅次于CNSL髓外复发的根源。,睾丸(o wn)浸润,第三十一页，共六十八页。,白血病还可浸润其
12、他(qt)组织器官，如肺、心、消化道、泌尿生殖系统等。,其他(qt)组织器官浸润,第三十二页，共六十八页。,第三十三页，共六十八页。,第三十四页，共六十八页。,血红蛋白、血小板进行性减少。白细胞计数可增高或减少。分类(fn li)计数可见原始或幼稚细胞。,外周血象,第三十五页，共六十八页。,意义：是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据(yj)。多数病人骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞和（或）幼稚细胞为主。若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可做出急性白血病的诊断。奥尔(Auer)小体仅见于急非淋，有独立诊断的意义。,骨髓(su)象,第三十六页，共六十八页。,主要用于
13、急淋、急粒及急单白血病的诊断与鉴别诊断。常用方法有过氧化物酶染色、糖原(tn yun)染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等。,细胞(xbo)化学检查,第三十七页，共六十八页。,主要根据病人临床表现；外周血象；骨髓象改变大部分可被诊断(zhndun)。但还需进一步作形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因检查等，做分型诊断。骨髓检查有助确诊。,诊断(zhndun)要点,第三十八页，共六十八页。,治疗(zhlio),治疗(zhlio)原则：消灭白血病细胞群体；控制白血病细胞的大量增生；解除白血病细胞浸润表现。,第三十九页，共六十八页。,第四十页，共六十八页。,支持(zhch)对症治疗,第四
14、十一页，共六十八页。,防治感 染,严重的感染是主要的死亡原因。病房设置“无菌”病室或区域。食物和食具应先灭菌。病人如出现发热，应及时查明感染部位及查找病原菌，常规(chnggu)使用有效抗生素。,第四十二页，共六十八页。,输注红细胞或新鲜全血。肾上腺皮质激素。丙酸睾酮、蛋白(dnbi)同化激素。,纠正贫血,第四十三页，共六十八页。,防治出血,血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板20109/L。并发DIC时，迅速(xn s)注射肝素，必要时输注鲜全血或血浆。,第四十四页，共六十八页。,原因：由于治疗使白血病细胞的大量破坏，血清及尿液中尿酸水平的明显升高(shn o)，尿酸结晶积聚于肾小管，导
15、致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。,防治尿酸性肾 病,第四十五页，共六十八页。,化 疗-治疗的主要(zhyo)手段,化疗的阶段性划 分,白血病常用化疗药 物,白血病常用联合化疗方 案,第四十六页，共六十八页。,诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血(zo xu)，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解。完全缓解（complete remissionCR），CR标准：病人的症状和体征消失；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼
16、稚细胞之和5%。病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。,化疗的阶段性划 分,第四十七页，共六十八页。,白血病常用化疗药 物,第四十八页，共六十八页。,第四十九页，共六十八页。,白血病常用联合化疗方案,第五十页，共六十八页。,第五十一页，共六十八页。,诱导白细胞从原始阶段向成熟阶段分化，从而使病情缓解。其中(qzhng)以维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病较为成功。,诱导分化(fnhu)治疗,第五十二页，共六十八页。,骨髓移植,层流(cn li)室,1.同基因(jyn)骨髓移植；2.同种异基因(jyn)骨髓移植；3.自体骨髓移植，无需供体，易推广。,第五十三页，共六十八页。,免疫治疗：常用药物有-白介素、干扰素、肿瘤坏死(hui s)因子等。造血因子：常用药物有-粒细胞集落刺激因子、粒单集落刺激因子等。,免疫、造血因子(ynz)治疗,第五十四页，共六十八页。,中枢神经系统(xtng)白血病（CNSL）的防治,原因：化疗药物难于(nny)通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统内的白血病细胞常是 白血病复发的根源，尤其是急淋病人。适应证：对诊断为中枢神经系统白血病的病人，需进行药物鞘内注射治疗