1、肝功能不全 Hepatic insufficiency,主讲(zhjing)教师:陈丽,第一页，共五十六页。,第一节 概述(i sh),第二页，共五十六页。,一、肝脏疾病的常见病因和机制（一）生物性因素(yn s)（二）理化性因素（三）遗传性因素（四）免疫性因素（五）营养性因素,第三页，共五十六页。,二、肝脏(gnzng)细胞与肝功能不全实质细胞肝细胞肝脏：非实质细胞肝巨噬细胞、肝星形细胞、肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞、,第四页，共五十六页。,第五页，共五十六页。,第六页，共五十六页。,第七页，共五十六页。,第八页，共五十六页。,第九页，共五十六页。,第十页，共五十六页。,第十一页，共五十六
2、页。,肝脏的功能物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌(fnm)和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。凝血和抗凝血的调节免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。生物转化:药物、毒物、激素等。,第十二页，共五十六页。,肝脏细胞(xbo)损伤,第十三页，共五十六页。,第十四页，共五十六页。,肝功能衰竭(shuiji)(hepatic failure),是肝功能不全的晚期阶段 主要(zhyo)表现:肝性脑病 肝肾综合征,第十五页，共五十六页。,(一)肝细胞损害(snhi)与肝功能障碍1、代谢障碍（）糖代谢障碍,（）蛋白质代谢(dixi)障碍,第十六页，共五十六页。,、水、电解质代谢紊乱（）肝
3、性腹水）门脉高压）血浆(xujing)胶体渗透压降低）淋巴循环障碍）钠、水潴留（）电解质代谢紊乱低钾血症低钠血症,第十七页，共五十六页。,胆汁(dnzh)分泌和排泄障碍 高胆红素血症黄疸 肝内胆汁淤积,第十八页，共五十六页。,第十九页，共五十六页。,4.凝血功能障碍5.生物转化(shn w zhun hu)功能障碍(1)药物代谢障碍(2)解毒功能障碍(3)激素灭活功能减弱,第二十页，共五十六页。,第二十一页，共五十六页。,(二)肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症1.Kupffer细胞被激活(j hu)损害肝细胞（）产生活性氧（）产生细胞因子:TNF-a、IL-1（）释放组织因子，启动凝血系
4、统.Kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症（）内毒素入血（）内毒素清除,第二十二页，共五十六页。,（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏(gnzng)相关淋巴细胞与肝功能障碍,第二十三页，共五十六页。,第二节肝性脑病一、概念、分类与分期概念继发于严重肝病的神经精神(jngshn)综合征分类内源性和外源性分期一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）,第二十四页，共五十六页。,第二十五页，共五十六页。,第二十六页，共五十六页。,二.发病(f bng)机制,(一)氨中毒学说(xu shu)(二)假性神经递质学说(三)血浆氨基酸失衡学说(四)GA
5、BA学说,第二十七页，共五十六页。,提出(t ch)依据,80%的肝昏迷患者(hunzh)血氨升高,肝硬化患者口服含氨药物或进食大 量蛋白质后血氨升高，并出现(chxin)肝性 脑病症状及脑电图改变,(一)氨中毒学说（ammonia intoxication hypothesis）,第二十八页，共五十六页。,中心(zhngxn)论点,肝功能严重(ynzhng)受损,尿素合成(hchng)障碍,血氨水平升高,进入脑组织中氨增多,脑功能障碍,第二十九页，共五十六页。,第三十页，共五十六页。,(1)氨清除(qngch),鸟氨酸循环(xnhun)障碍-ATP 酶受损 底物缺乏 门-体分流使肠内氨不经鸟
6、氨酸循环,1.血氨增高(znggo)的原因,第三十一页，共五十六页。,(2)氨产生肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃上消化道出血(ch xi)合并肾衰弥散至肠道的尿素肌肉产氨,第三十二页，共五十六页。,第三十三页，共五十六页。,氨对脑组织的毒性作用(zuyng),.干扰脑的能量代谢2.使脑内神经递质含量发生改变(gibin)3.干扰神经细胞膜的正常功能,第三十四页，共五十六页。,.干扰脑的能量代谢产生消耗2.使神经递质含量(hnling)改变兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱）抑制性（谷氨酰胺、氨基丁酸）,第三十五页，共五十六页。,3.氨对神经细胞膜的抑制(yzh)作用氨与钾竞争细胞缺钾 干扰神经细胞膜上的钠钾
7、酶活性 抑制神经冲动的形成、传导,第三十六页，共五十六页。,提出(t ch)依据,部分肝昏迷(hnm)患者血氨水平与临床表现无相关性,用左旋多巴治疗可使肝昏迷(hnm)患者神志迅速恢复,（二）、假性神经递质学说,第三十七页，共五十六页。,中心(zhngxn)论点,肝功能严重(ynzhng)障碍,假性神经递质在网状结构神经(shnjng)突触部位堆积,神经冲动传递障碍,中枢神经系统功能障碍,昏迷,假性神经递质-结构与正常神经递质极为相似，能与 正常神经递质竞争结合同一受体，但 缺乏或具有 极弱的传递信号的能力，这样的一类由芳香族氨 基酸代谢产生的物质.如:苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,第三十八页，共五十
8、六页。,第三十九页，共五十六页。,1.脑干网状结构与清醒状态(zhungti)的维持-脑干网状结构上行激动系统,第四十页，共五十六页。,2.假性神经递质与肝性昏迷(hnm),第四十一页，共五十六页。,提出(t ch)依据,肝性脑病患者支链氨基酸(BCAA)/芳香氨基酸(AAA)较正常人显著(xinzh)下降,纠正(jizhng)BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善,(三)、血浆氨基酸失衡学说,第四十二页，共五十六页。,中心(zhngxn)论点,肝功能障碍(zhng i),门体循环,胰岛素,胰高血糖素,胰岛素/胰高血糖素,BCAA/AAA,AAA竞争(jngzhng)入脑增多,抑制真性神
9、经递质生成,第四十三页，共五十六页。,3.血浆(xujing)氨基酸不平衡的原因,第四十四页，共五十六页。,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,血浆(xujing),血脑屏障,脑,苯丙氨酸羟化酶,中性(zhngxng)氨基酸,苯丙氨酸,酪氨酸,多巴,多巴胺,去甲(q ji)肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,5-羟色氨酸,5-羟色胺,色氨酸,脱羧酶,色氨酸羟化酶,FNT苯丙氨酸色氨酸,FNT中性氨基酸5-羟色胺,FNT,脱羧酶,-羟化酶,4.芳香族氨基酸与肝性昏迷,第四十五页，共五十六页。,(四)GABA(-氨基丁酸)学说1.GABA增高 血中GABA主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道
10、细菌脱羧酶催化形成。2.GABA毒性作用(zuyng)-中枢神经主要抑制性神经递质,第四十六页，共五十六页。,GABA与突触后神经元的特异性GABA受体结合(jih)氯离子通道开放氯离子进入 神经细胞的静息电位处于超极化状态 突触后抑制肝性脑病。,图1614 突触后膜GABA氯离子复合体,第四十七页，共五十六页。,(五)其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 许多(xdu)蛋白质和脂肪代谢产物如硫醇、短链脂肪酸、酚等对肝性脑病的发生、发展也有一定作用,第四十八页，共五十六页。,(六）当前的观点(gundin)综合学说,血氨增高(znggo),胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进
11、(cjn)AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,第四十九页，共五十六页。,三、肝性脑病的影响(yngxing)因素,氮的负荷(fh),血脑屏障通透性,脑的敏感性,第五十页，共五十六页。,四、肝性脑病防治的病理生理(shngl)基础,防止诱因降低(jingd)血氨：口服新霉素，乳果糖纠正氨基酸失衡人工肝肝移植,第五十一页，共五十六页。,第三节肝肾(n shn)综合征 一、概念继发于严重肝病的肾功能衰竭.二分类肝性功能性肾衰 肝性器质性肾衰,第五十二页，共五十六页。,三发病机制 1、血流动力学异常(ychng)2、肾血管收缩 1）肾交感神经张力 2）RAA激
12、活 3）激肽释放酶-激肽系统活动异常 4）PG合成不足 5）内毒素血症 6）假性神经递质蓄积,第五十三页，共五十六页。,第五十四页，共五十六页。,谢 谢,谢 谢,第五十五页，共五十六页。,内容(nirng)总结,肝功能不全。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。（）产生细胞因子:TNF-a、IL-1。（三）肝星形细胞与肝纤维化。第二节肝性脑病。(一)氨中毒(zhng d)学说（ammonia intoxication hypothesis）。干扰神经细胞膜上的钠钾酶活性。基酸代谢产生的物质.如:苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。GABA与突触后神经元的特异性GABA受体结合。(六）当前的观点综合学说。6）假性神经递质蓄积。谢 谢,第五十六页，共五十六页。,