1、,内科学 第四篇 消化系统(xiohu xtng)疾病 第十六章 肝性脑病 主讲 周毅,第一页，共四十九页。,课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：肝性脑病的临床表现、诊断依据(yj)治疗方法 熟悉：病因、病理变化、并发症,第二页，共四十九页。,教学重点难点 重点：临床表现、确诊(quzhn)方法、治疗方案 难点:临床表现、抢救方法 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学,第三页，共四十九页。,肝性脑病(HE)P463一.概述:肝性脑病定义:过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱(wnlun)为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
2、轻微肝性脑定义（过去称亚临床性肝性脑病）指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常情况者,称为轻微肝性脑病.,第四页，共四十九页。,二.病因和发病(f bng)机制(一)病因 肝硬化 重症肝炎 暴发型肝功能衰竭 原发性肝癌 严重胆道感染 妊娠期急性脂肪肝,第五页，共四十九页。,(二)诱因 1药物 止痛、镇静、麻醉药的使用不当。由于肝脏是代谢和清除这些药物的器官，长期使用这些药物的肝病患者，往往在体内 已有不同程度的药物蓄积，直接抑制(yzh)大脑功 能活动。,第六页，共四十九页。,2.增加氨的产生、吸收及进入大脑 蛋白食物摄入过多：一次大量进食蛋白食物，
3、蛋白质被肠菌分解(fnji)，产生大量氨和芳香族氨基酸等有害物质，可诱发肝性脑病。消化道出血：大量血液进入消化道，血中的蛋白质经肠道细菌作用下生成大量氨及其他毒性物质。另外，出血还可造成低血压、低血氧，可增强脑细胞对毒物的敏感性。,第七页，共四十九页。,感染：感染可造成缺氧(qu yn)和体温升高，全身各组织分解代谢增强，氨的产生增多。同时，由于脑组织的能量消耗增加，使脑对氨与其它毒性物质的敏感性增加。便秘：便秘使肠道内氨和其它含氮物质产生和吸收增加。低钾导致代谢性碱中毒：过度利尿或大量放腹水可造成低钾性碱中毒，使 pH 升高，有利于氨通过血脑屏障。,第八页，共四十九页。,3.低血容量,导致肾
4、前性氮质血症,使血氨增加 利尿(l nio)腹泻 呕吐 出血 大量放胸腹水,第九页，共四十九页。,4.门体分流:肠源性氨进入体循环 手术：门腔分流术或类似的门体吻合术后的患者。肝脏(gnzng)可将经门静脉转运来的肠源性毒性物质进行代谢并解毒.肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损,这些肠源性毒性物质可直接进入体循环.它们对脑有毒性作用,从而导致此临床综合征发生。,第十页，共四十九页。,5.血管阻塞(zs)：肠源性氮进入体循环 门静脉栓塞 肝静脉栓塞 6.原发性肝癌并发症 是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。预
5、后不良,病死率高。,第十一页，共四十九页。,(三)发病机理 1.神经毒素:氨(1)血氨升高的原因和机制 正常人血氨浓度为18-72umol/L 其来源和清除保持着动态平衡。肝性脑病时血氨增高:由于氨的清除不足 氨的生成(shn chn)过多（产氨增加）所致。,第十二页，共四十九页。,当肠内pH6,NH3,大量弥散入血 当肠内pH6,NH3,大量从血液大量转到肠腔,随粪便排出。乳果糖口服液(杜秘克)保留灌肠治疗(zhlio)肝性脑病，杜秘克保留灌肠能安全、有效和方便的治疗(zhlio)HE患者。氨与谷氨酸合成谷氨酰胺 神经元细胞肿胀，HE患者出现脑水肿,第十三页，共四十九页。,2.神经递质的变化
6、 兴奋性的神经递质:去甲肾上腺素 多巴胺 乙酰胆碱 谷氨酸 门冬氨酸等；假性神递质取代真性神经递质,使神经传导发生障碍。苯乙醇胺 羟 酪胺 游离色氨酸 通过血脑屏障，在大脑(dno)中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，属抑制性神经递质。,第十四页，共四十九页。,三.病理 1.急性肝功能衰竭所致的肝性脑病:脑水肿:3850 2.慢性肝性脑病患者可能出现:大脑(dno)和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞肥大和增多;病程较长者则:大脑皮层变薄 神经元及神经纤维消失 皮层深部有片状坏死 小脑和基底部也可累及,第十五页，共四十九页。,四.临床表现 P464 一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、
7、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：嗜睡、行为(xngwi)异常、言语不清、书写障碍,有定向力。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。,第十六页，共四十九页。,三期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出(yn ch)。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。,第十七页，共四十九页。,五.辅助检查(一)血氨:急性HE:血氨升高(shn o)慢性HE:血氨正常(二)脑电图
8、(EEG)脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动。正常人的脑电图呈波，每秒 8-13 次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。-期患者表现波或三相波，每秒 4-7 次。昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于 4 次。,第十八页，共四十九页。,（三）心理智能测验 心理智能测验有多种方法(fngf)，其中：木块图试验 数字连接试验（NCT A和B）数字符号试验（DST）联合运用可用于诊断：轻微肝性脑病,第十九页，共四十九页。,数字连接试验(shyn)（NCT）是让患者将印在纸上的 25 个阿拉伯数按照从小到大的顺序尽快地连接起来，医生记录连接数字所需的时间，包括连错后纠正错误的时间。正常人所需的时间一般在
9、 30 秒之内，而肝性脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常在 45 秒以上。,第二十页，共四十九页。,数字符号试验(shyn)（DST）是将1-9个阿拉伯数与一串不同的符号相对应 让患者在 90 秒钟之内尽快写出与数字相应的符号。,第二十一页，共四十九页。,（四）影像学检查 急性肝性脑病：CT、MRI检查 发现(fxin)脑水肿 慢性肝性脑病：CT、MRI检查 发现萎缩,第二十二页，共四十九页。,六.诊断和鉴别诊断（一）1-4期HE诊断依据：1.严重肝病（或）广泛门体侧支循环形成基础 2.精神紊乱、昏睡或昏迷,可引起扑翼样震颤 3.有肝性脑病的诱因；4.反应肝功能的血生化指标明显异常(ychng)
10、及(或)血氨增高。5.脑电图异常。,第二十三页，共四十九页。,（二）轻微HE的诊断依据 1.有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环形成的基础;2.心理智能测、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁(shn shu)频率异常。,第二十四页，共四十九页。,临界视觉闪烁频率检测：了解 检测机制(jzh)为：轻度星形细胞肿胀是早期 HE 的病理改变，而星形细胞肿胀（Alztrimer 型）会改变胶质-神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在 HE 时形态学变化与 Aiztrimier 型星形细胞相似。故视网膜胶质细胞病变可作为 HE 时大脑胶质星形细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断 HE.
11、,第二十五页，共四十九页。,鉴别诊断 精神病 脑血管意外 糖尿病 低血糖 尿毒症 脑部感染 镇静药过量(guling)等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等有助于诊断与鉴别诊断。,第二十六页，共四十九页。,七.治疗(zhlio)主要治疗措施:去除HE发作的诱因 护肝 治疗氨中毒 调节神经递质,第二十七页，共四十九页。,(一)去除HE诱因 1.发现HE烦躁(fnzo)、抽搐时：禁用：鸦片类 巴比妥类 苯二氮卓类镇静剂 试用：异丙嗪 扑尔敏,第二十八页，共四十九页。,2.纠正电解质和酸碱平衡紊乱及时纠正低血钾:氯化钾 白蛋白 碱中毒:精氨酸溶液静注每日入量不超过2500
12、ml 肝硬化腹水患者补液量:尿量+1000ml/d 以免血液(xuy)稀释、血钠过低加重昏迷,第二十九页，共四十九页。,3.止血和清除(qngch)肠道积血、积食(1)止血:血管加压素(2)清除肠道积血：口服或鼻饲导泻 乳果糖 500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，特别有用。乳梨醇 25%硫酸镁 30-60ml导泻 生理盐水 弱酸液清洁灌肠（3）预防和控制感染 先锋必 菌必治,第三十页，共四十九页。,(二)减少肠内氨源性毒物的生成与吸收 1.限制蛋白质饮食 数日内禁食蛋白(-期HE20g/d以内)神志(shnzh)清楚:20g/d 1g/kg/d:植物蛋白 2.清洁肠道:弱酸液清洁灌肠 2
13、5%硫酸镁 30-60ml导泻,第三十一页，共四十九页。,3.乳果糖 30-60g 分3次口服 调至患者每日排软便2-3次 乳梨醇 30-40g 分3次口服 4.口服抗菌素:新霉素 2-8g 分4次口服，吸收少 长期用有耳毒性(d xn)和肾毒性(d xn)，不超过1个月 甲硝唑 0.8g/d 胃肠道反应 利福昔明 1.2g/d 作用:抑制肠道产尿素酶的细菌,减少氨的生成。,第三十二页，共四十九页。,（三）促进(cjn)体内氨的代谢 OA 20g iv qd 作用：促进体内尿素循环，降低血氮。副作用：恶心、呕吐 OA：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸,第三十三页，共四十九页。,(四)调节神经递质 1.
14、GABA/BZ复合(fh)受体拮抗剂:(GABA/BZ:-氨基丁酸/苯二氮卓)氟马西尼 0.5-1mg iv 维持作用4h 1mg/h 维持ivgtt 作用:对部分-期肝昏迷患者有促醒作用。2.BCAA BCAA(支链氨基酸制剂：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等）作用：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成。,第三十四页，共四十九页。,（五）肝移植我国是肝病大国，每年有50万人死于肝病，器官移植是20世纪医学科学给人类最伟大的贡献(gngxin)之一。肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段。,第三十五页，共四十九页。,今年46岁的吴健曾因晚期肝硬化三次大出血，做过脾切除手术，在等待肝源
15、期间还经历了三次紧急抢救。10年前，武警总医院肝移植专家沈中阳教授，为生命垂危、深度(shnd)肝昏迷的吴健实施了肝移植手术。手术后，吴健重新开始了新生活。,第三十六页，共四十九页。,12月28日是2008年的最后一个(y)周日，150多名与死神擦肩而过的换肝者汇聚在中国地质大学礼堂，为同是换肝人的吴健庆贺“十岁生日”。10年前的12月28日，肝硬化晚期、生命垂危的吴健在武警总医院接受肝脏移植手术，迎来了重生。时至今日，吴健成为我国第二位已整整存活了10年的换肝人。,第三十七页，共四十九页。,作业与思考：（一）病例摘要 一位患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。1次进食(jnsh)不洁肉食后，出现
16、高热(39)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。分析题：试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？,第三十八页，共四十九页。,试分析该患者(hunzh)发生肝性脑病的诱发因素？(1)肝硬化病人,因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍,细菌大量繁殖。现进食不洁肉食,可导致肠道产氨过多。(2)高热病人,呼吸加深加快,可导致呼吸性碱中毒;呕吐、腹泻，丢失大量钾离子,同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒;呕吐丢失大量H+和Cl-,可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。,第三十九页，共四十九页。,(3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症,肾脏排泄尿素减少,大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加(zngji)。(4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。,第四十页，共四十九页。,(二)选择题:A型题1.男，56岁，肝硬化病史12年，8小时前，突然出现大量呕血，排柏油样便，2小时前出现意识障碍，定向力丧失，计算力下降。Bp8050mmHg，血Hb60gL，血清白蛋白28gL，血氨1