1、,肝移植后神经系统并发症和术中脑功能(gngnng)监测,第一页，共五十三页。,肝移植介绍(jisho)-历史,liver transplantation-LT1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植1963年，Starzl 实施人类第1例肝移植迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例，每年以8000-10000例次的速度(sd)前进,第二页，共五十三页。,肝移植术后神经系统(shnjngxtng)并发症,第三页，共五十三页。,手术(shush)后神经系统并发症,Neurological complications-NC包括缺血、缺氧性脑病，脑血管病，癫痫(di
2、nxin)，周围神经损害等心脏体外循环移植手术-肾移植,09.1%,陈胜阳 体外循环术后神经系统并发症的临床分析 中外医疗2010 NO.21Avila-Alvarez,A.,et al.,Acute neurological complications after pediatric cardiac surgery:still a long way to go.ANALES DE PEDIATRIA,2012.76(4):p.192-198.张茁 心脏手术后神经系统并发症研究(ynji)中华胸心血管外科杂志1999年4月第15卷第2期,康智敏 肾移植受者术后早期神经系统并发症中国康复理论与实
3、践2010年9期Jost,L.,et al.,Neurological complications of renal transplants.MEDICINA-BUENOS AIRES,2000.60(2):p.161-164.,3.28%,第四页，共五十三页。,LT后NC发病率,国外报告(bogo)：1047%,国内其他(qt)医院报告10.8%38.3%,移植术后尸检发现(fxin)神经病理异常：70%活体肝移植较尸肝发病率略低：20.4%vs 26.7%,Campagna,F.,et al.,Neurocognitive-neurological complications of liv
4、er transplantation:a review.Metab Brain Dis,2010.25(1):p.115-24.,第五页，共五十三页。,浙一医院(yyun)情况,总发病率19%数据日期2007.102011.10其中一例为脑梗死合并(hbng)中枢神经脱髓鞘,第六页，共五十三页。,LT后儿童(r tng)NC发病率,最新研究(ynji)发现儿童（平均11.8岁）中，术后3个月内NC发病率为13.8%，其后为16.9%。并且所有患儿均存活。主要的症状为癫痫和弥漫性脑病早先的研究发现：儿童相对成人发病率更低（23%vs.8%），而发病的患儿相对未发病者死亡率显著增加（50%vs.7
5、%）,Ghosh Neurological complications following pediatric liver transplant.-J Pediatr Gastroenterol Nutr.2012 Apr;54(4):540-6Menegaux,F.,et al.,Neurological complications of liver transplantation in adult versus pediatric patients.Transplantation,1994.58(4):p.447-50.,第七页，共五十三页。,肝移植术后神经系统(shnjngxtng)并发
6、症,预后(yhu)较好,预后(yhu)较差,Campagna,F.,et al.,Neurocognitive-neurological complications of liver transplantation:a review.Metab Brain Dis,2010.25(1):p.115-24Lewis,M.B.and P.D.Howdle,Neurologic complications of liver transplantation in adults.Neurology,2003.61(9):p.1174-8.阳文新等,肝移植术后中枢神经系统并发症的特点及危险因素分析.肝脏,
7、2011(2),通常发生在肝移植后一个月内，导致高病死率相关因素包括：移植后功能不良，颅内出血、感染，免疫抑制药物等,第八页，共五十三页。,A弥漫性脑病,其他命名包括肝移植后脑病等症状包括失眠(sh min)、头痛、抑郁、兴奋、烦躁、幻视幻听、谵妄直至昏迷没有明显的神经系统定位体征，未对脑组织造成明显结构上的破坏治疗包括积极的纠正全身代谢紊乱、有效控制感染、合理的使用免疫抑制药物等其预后一般良好,不同(b tn)文献名称各异,Pustavoitau et al.J Intensive Care Med,2011Campagna et al.Metab Brain Dis,2010凌莉等中华(Z
8、hnghu)神经外科杂志2007Lewis et al.Neurology,2003Menegaux et al.Transplantation,1994Adams DH et al.Lancet 1987,第九页，共五十三页。,诊断(zhndun)依据,第十页，共五十三页。,危险(wixin)因素,发生(fshng)弥漫性脑病概率满足四项的病人为78%89%四项均无者为 0.8%2.4%,Kanwal,F.,et al.,A model to predict the development of mental status changes of unclear cause after liv
9、er transplantation.Liver Transpl,2003.9(12):p.1312-9.,第十一页，共五十三页。,Model for End-Stage Liver Disease计算公式：R=9.6ln（肌酐mg/dl）+3.8ln（胆红素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4病因(bngyn)（胆汁、酒精性肝硬化为0,其他为1）结果取整数。,MELD评分(png fn),第十二页，共五十三页。,B周围神经(zhuwishnjng)病变,多与免疫抑制剂的神经毒副作用有关，具体机制尚不清楚，往往与免疫抑制剂的剂量呈正相关，随时间延长、剂量减少，可逐渐减轻(jinqng)
10、乃至消失。主要表现为肢体远端的麻木、疼痛和肢体震颤。这一类并发症的症状较轻、可逆，预后较好一般不需特殊治疗。,第十三页，共五十三页。,C药物(yow)副作用,由于(yuy)免疫抑制剂的使用术后生存率大大提高,3040%患者可以出现头痛、震颤等症状，35%癫痫大发作药物的浓度和生物利用度有很大的个体差异,可达377%,原则上给药剂量越大药物浓度就越高若患者出现了药物的副作用，应及时(jsh)调整药物的剂量、更换用药或对症处理症状相对较轻，可逆,第十四页，共五十三页。,D肝性脑病,Hepatic encephalopathy HE指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能
11、失调综合征主要因素为肝功能不全和侧支循环(xnhun)在区分HE和其他,第十五页，共五十三页。,HE分类(fn li),王宇明 肝性脑病的定义、命名(mng mng)和诊断 中华肝脏痫杂志2004年5月第12卷第5,第十六页，共五十三页。,HE分期(fn q),第十七页，共五十三页。,HE对NC的影响(yngxing),术前HE增加了术后神经系统并发症概率可能原因：星型胶质细胞水肿导致(dozh)血脑屏障受损，使得中枢神经系统对于手术损伤和术后药物治疗更敏感,Dhar,R Marotta,Perioperative neurological complications after liver
12、transplantation are best predicted by pre-transplant hepatic encephalopathy.Neurocrit Care,2008.8(2):p.253-8.,第十八页，共五十三页。,术前治疗(zhlio),非吸收性双糖（首选措施）半乳糖，具有(jyu)争议副作用有腹泻，恶心和呕吐，肠胀气，食欲减退和腹痛抗生素（二线措施）新霉素、灭滴灵和利福昔明限制蛋白质摄入加重营养不良,第十九页，共五十三页。,术前治疗(zhlio),肝移植术是HE治疗(zhlio)的有效手段，同时术前的HE会导致术后NC的发病率增高，因此早期肝移植会是更好的选择。
13、术前积极纠正治疗HE是移植前应努力尝试的做法,第二十页，共五十三页。,E脑血管病,包括了脑出血和脑梗塞，发病预后差脑出血可发生在脑实质、蛛网膜下腔和硬脑膜外诊断：脑部CT和MRI是脑出血的主要手段。治疗：重在预防，降低危险因素，纠正凝血功能障碍，避免围术期低灌注，控制术后高血压一旦确诊(quzhn)，需及时治疗，可选择保守治疗或行血肿清除术，早期治疗可减少脑实质损伤。高危因素主要有：凝血机制障碍血液动力学改变颅内感染,第二十一页，共五十三页。,凝血障碍(zhng i),肝脏疾患时常伴有凝血障碍，引起凝血障碍的主要原因是凝血因子的制造减少和(或)凝血因子消耗增加，在诸凝血因子中，、X4个因子最容
14、易减少，为维生素K依赖(yli)凝血因子，临床表现为PT延长术前多处低凝，因此应酌情补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等,第二十二页，共五十三页。,术中凝血障碍(zhng i),无肝期,新肝期,从血管夹闭到新肝门腔静脉吻合开放为无肝期，它完全缺乏肝产生、清除各种凝血，纤溶相关因子的作用，因此凝血因子下降迅速，血小板计数下降。依据检测结果补充新鲜(xn xin)冰冻血浆、纤维蛋白、凝血酶原复合物、冷沉淀物、血小板,随着门脉的开放，新肝内大量肝素、类肝素物质进入(jnr)体内，高肝素血症导致低凝，常规监测肝素酶修正的全血TEG，若出现异常出血，可静脉注射鱼精蛋白,各阶
15、段低凝高纤溶交互存在，处理不一，中心任务是减少出血,第二十三页，共五十三页。,血液(xuy)动力学改变,急性(jxng)肝功能衰竭,慢性(mn xng)肝功能衰竭,经常会表现为神经功能失常，脑水肿、颅内高压，甚至昏迷，同时可能伴有长期的神经系统并发症。伴颅内压升高的病人，脑血流增加。意味着病人意识状态的恶化和脑灌注压的下降，死亡率约90,脑血流基本维持正常，但由于较长时间肝功能的持续损害，使氨、锰等毒素清除障碍；内源性神经介质（如GABA、谷氨酸、NO）的释放，将进一步加重肝性脑病。,循环往往呈高排低阻型动力学改变,曹瑜 肝移植病人术中脑血流变化特点及相关研究 2007年上海交通大学硕士学位论
16、文,第二十四页，共五十三页。,对脑代谢(dixi)的影响,正常脑血流是和脑代谢是密切联系的。从麻醉诱导到新肝前期，脑血流略有下降，而脑氧代谢保持不变。在再灌注期，脑血流上升(shngshng)，脑氧代谢仍然保持不变。脑血管扩张不再与脑氧代谢相关，且脑血流的增加超越了正常动脉血压和CO2张力的变化。这表明脑代谢的自身调节在此阶段受到了削弱。,Ardizzone,G.,et al.,Cerebral hemodynamic and metabolic changes in patients with fulminant hepatic failure during liver transplantation.Transplant Proc,2004.36(10):p.3060-4.,第二十五页，共五十三页。,脑血流术前术中改变(gibin),术前：急性肝功能衰竭病人的脑血流的自身调节能力丧失。肝硬化病人，其脑血流的自身调节仍然保持，但是在部分病人，由于调节下限的升高，脑血流的自身调节机制亦被削弱人脑血流调节能力：当平均动脉压在(60-160)mmHg或脑灌注压在(50-150)mmHg之间