1、肠外营养(yngyng)支持,合理(hl)应用,的,第一页，共五十三页。,营养不良是临床普遍(pbin)问题,国家(guji)病人组 发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA普外科 31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,第二页，共五十三页。,手术解决不了所有(suyu)问题,第三页，共五十三页。,第四页，共五十三页。,肠功能障碍需要(xyo)营养支持,第五页，共五十三页。,器官(qgun)功能障碍需要营养支持,第六页，共五十三页。,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭(
2、shuiji)p=0.0001 感染 p=0.027 褥疮 p=0.009,Dvir et al.Clin Nutr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for administration of parenteral nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62,营养(yngyng)支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,第七页，共五十三页。,合理(hl)：,“全合一”All In One(AIO)低热卡（非蛋白热卡：2025kcal/kgd）双能源（脂肪乳：葡萄糖 5:5 优于 2
3、:8）合理选择脂肪(zhfng)乳剂热氮比使用谷氨酰胺,第八页，共五十三页。,全 合 一All In One,第九页，共五十三页。,单瓶输注的弊病(bbng),营养素利用率低易出现代谢(dixi)并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差护理工作量大,第十页，共五十三页。,单独(dnd)输注氨基酸的缺陷,能量供给不足(bz)，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,第十一页，共五十三页。,单独(dnd)输注氨基酸的缺陷,高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不
4、足(bz)，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,第十二页，共五十三页。,单独(dnd)输注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度(nngd)逐渐下降,第十三页，共五十三页。,单瓶输注脂肪乳的缺陷(quxin),脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度(nngd)迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞
5、及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,第十四页，共五十三页。,脂肪(zhfng)超载综合征,发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜(zhn m)损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,第十五页，共五十三页。,脂肪超载(chozi)综合征的机理,多不饱和脂肪酸,慢输PGE2、PGI2平滑肌舒张,快输PGF2、TXA2和LT平滑肌收缩,调节平滑肌活性血小板聚集PMN粘附、聚集、吞噬、释放OFR,第十六页，共五十三页。,“全合一”的特性(txng)和优势,更少的护理时间(shjin)更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Tristan Udriot M,et al,Med.Hy
6、g.1993,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管(dogun)感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成Velickovic G,et al,Med Hyg,1995,第十七页，共五十三页。,“全合一(h y)”的稳定性,包装容器透氧，不能长期储存(chcn)吸附光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差,脂肪乳剂(rj)的过氧化问题氧气脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意,第十八页，共五十三页。,低热(dr)卡,避免(bmin)
7、过度喂养非蛋白热卡：2025kcal/kgd,第十九页，共五十三页。,过度喂养(wiyng)的危害,高血糖高血脂氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等许多研究结果支持一个新的假设：“高热量摄入常造成(zo chn)高蛋白质分解”,Varga P et al.Is parenteral nutrition guilty?Intensive care med,2003,29:1861-4,第二十页，共五十三页。,营养支持(zhch)认识的进步,高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（metabolic support）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（m
8、etabolic intervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进(cjn)合成代谢,第二十一页，共五十三页。,营养(yngyng)支持种类,根据提供能量的多少低热卡营养支持（hypocaloric nutrition）创伤(chungshng)/应激早期等热卡营养支持（normocaloric nutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloric nutrition）营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍REE,第二十二页，共五十三页。,低热卡营养(yngyng)支持的特点,减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行（术后24 48h
9、内开始）应用(yngyng)时间不应超过5 10天经周围静脉进行,第二十三页，共五十三页。,低热卡营养(yngyng)支持对能量消耗的影响,Muller TF et al.Immediate metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6,第二十四页，共五十三页。,低热卡营养支持(zhch)对糖代谢的影响,Muller TF,Muller A,Bachem MG,Lange H.Immediate
10、metabolic effects of different nutritional regimens in critically ill medical patients.Intensive Care Med 1995;21(7):561-6,第二十五页，共五十三页。,双能源(nngyun)：应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪(zhfng)分解供能 更好的氮积累，更低的CO2产生 提供必需脂肪酸 更容易控制血糖适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解,第二十六页，共五十三页。,适当提高(t go)脂肪热卡比例,等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响
11、多中心前瞻性随机对照研究，47例SAP病人糖脂比5/5或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg 氮，共7天5/5患者氮平衡显著优于8/2每日节氮1.367 g8/2组第4天血糖(xutng)和第8天GGT均显著高于5/5组结论：糖脂比8/2不利于节氮和控制血糖,BoultreauP et al.Glucose-lipid ratio is a determinant of nitrogen balance during total parenteral nutrition in critically ill patients:a prospective,randomized,multic
12、enter blind trial with an intention-to-treat analysis.Intensive Care Med.2005;31(10):1394-400,第二十七页，共五十三页。,脓毒症时糖和脂肪(zhfng)氧化的变化,Stoner et al.The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat.Br J Surg 1983,70:32-5,第二十八页，共五十三页。,合理(hl)选择脂 肪 乳 剂,第二十九页，共五十三页。,脂肪酸的分类(fn li),依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（
13、2C-4C）中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（14C-24C）依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：n-7、n-9(橄榄油)多不饱和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6饱和脂肪酸依据机体能否自行合成(hchng)分类非必需脂肪酸必需脂肪酸,第三十页，共五十三页。,N-9单不饱和脂肪乳,含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应脂质过氧化产物量明显减少减轻对免疫功能的不利影响改善(gishn)肝功能适应证HPN病人婴幼儿器官功能障碍病人,第三十一页，共五十三页。,血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应(fnyng)，免疫功能,生物活性远不如n-6松驰平滑肌抗血小
14、板聚集(jj)、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应,收缩血管(xugun)和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应抑制免疫功能,n-3、n-6与炎症反应,n-3脂肪酸,三烯酸环氧化物PGI3、TXA3五烯酸脂氧化物 LTB5,n-6脂肪酸,二烯酸环氧化物PGI2、PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物 LTB4,第三十二页，共五十三页。,n-3、n-6与细胞因子释放(shfng),PUFA，膜磷脂(ln zh)+PLA2,PUFA,花生(hu shn)四烯酸类炎性介质,激活细胞内酶系统,细胞增殖,受体活性,离子通道,释放激素,基因表达,激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等,细胞因子（IL，IFN，TN
15、F，ICAM-1，L-selectin）,第三十三页，共五十三页。,n-6 PUFA对感染(gnrn)时炎症反应的影响,Mayer et al.Postulated effects of omega-6 and omega-3(fish oil)based lipid emulsions on immune function in sepsis.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006,9:140-148,第三十四页，共五十三页。,n-3 PUFA对感染时炎症(ynzhng)反应的影响,Mayer et al.Postulated effects of omega
16、-6 and omega-3(fish oil)based lipid emulsions on immune function in sepsis.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006,9:140-148,第三十五页，共五十三页。,n-3脂肪酸的作用(zuyng),调节免疫功能和炎症反应治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病改善细胞膜的流动性和反应性抗心率失常（延长不应期，降低(jingd)细胞对刺激的反应性）,松驰平滑肌 治疗ARDS减轻血小板聚集，改善(gishn)组织血供改善组织灌注和移植器官功能降低毛细血管通透性，减轻水肿,第三十六页，共五十三页。,n-3 PUFA对外科病人的影响(yngxing),Z.Jiang et al.The impact of i.v.fish oil emulsion on clinical outcome and immune functions of post-operative cancer patients:a randomized,double blind,controlled,multi-center cli