1、肺血栓(xushun)栓塞症,第一页，共二十五页。,定义(dngy),肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括(boku)肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见PE。可导肺心病.15%发生梗死深静脉血栓形成(DVT),第二页，共二十五页。,流行病学(li xn bn xu),西方:0.5 中国:少见病，原因：诊断(zhndun)手段,第三页，共二十五页。,高危(o wi)人群：,1 重大手术后。（搭
2、桥）2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5 长期卧床不起。6 妊娠和产后。7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态(zhungti)，肿 瘤、口服避孕药物等。,第四页，共二十五页。,病理(bngl)与病理(bngl)生理,5090%来源于下肢深静脉多部位多见栓子多发(du f)阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压,第五页，共二十五页。,临床(ln chun)症状,症状多样性和非特异性。常见症状有：1、呼吸困难；2、胸痛；3、晕厥；4、烦躁 5、咯血(k
3、 xi)；6、咳嗽；心悸,第六页，共二十五页。,体征：,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛(ytng)；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀(比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。,第七页，共二十五页。,辅助(fzh)检查：,一、血气分析，D二聚体强阳性(500mgl)；PaO2下降降。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片
4、状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压(goy)而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。,第八页，共二十五页。,三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变(gibin)是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。,第九页，共二十五页。,四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无(yu w)阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫
5、描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。,第十页，共二十五页。,七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按 叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变(bngbin)的阳性率95。VQ显像的表现可分为(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损(VQ不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。,第十一页，共二十五页。,八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可
6、靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫 描不能确诊。又不能排除PE者；2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术(shush)者。九、下肢深静脉检查：1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。,第十二页，共二十五页。,诊断(zhndun),一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是 有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为PE 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 紫绀，又不能用原有的心肺疾病(jbng)所解释。2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三 联征。3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰 竭，可伴有休克
7、、昏厥或心律紊乱。4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过 抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意PE的可能性。,第十三页，共二十五页。,二、对可疑的病人作进一步检查(如上述)。如经 薄层螺旋CT或超高速薄层CT增强扫描，或 ECT(肺通气灌注扫描)，不能确诊(quzhn)或排涂 PE者，应争取进一步做肺动脉造影。三、需要与急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支 气管哮喘、气胸、主动脉瘤裂等疾病鉴别。,第十四页，共二十五页。,鉴别(jinbi)诊断,一、冠心病二、肺炎三、原发性肺动脉高压四、主动脉夹层五、胸腔(xingqing)积液六、晕厥七、休克,第十五页，共二十五页。,临床(ln
8、chun)分型,一、急性肺血栓栓塞症1、大面积PTE：休克、低血压2、非大面积PTE：二、慢性(mn xng)肺血栓栓塞性肺动脉高压1、肺动脉高压2、肺心病,第十六页，共二十五页。,急性(jxng)肺栓塞的治疗,一、急救措施 l.一般处理：宜进行(jnxng)重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸 痛者给止痛剂、镇静剂。2.纠正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。,第十七页，共二十五页。,二、溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发 性颅内出血3、相对禁忌(jnj)：手术、分娩、活检、出血疾
9、 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。,第十八页，共二十五页。,4、溶栓并发症及注意事项：主要的并发症是出血，发生率约为18-27。因此应该注意（1）在溶栓期间(qjin)应避免作穿刺，要使用保 留针头。（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原 或输新鲜全血。,第十九页，共二十五页。,5、常用溶栓药物及抗凝药物：(1)溶栓药物与用法：尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于 0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小 时内滴完。链激酶：
10、25万IU，30min；后10万IU/h，连续 24h。rtPA成人(chng rn)用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小时内 滴完。同时应用肝素。,第二十页，共二十五页。,三、抗凝治疗：溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复(huf)至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。,第二十一页，共二十五页。,使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照(duzho)延长1.52.5倍，口服华法林抗凝治疗3-
11、6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。12m或终生。,第二十二页，共二十五页。,四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌五、导管(dogun)碎解、抽吸六、滤器,第二十三页，共二十五页。,预防(yfng),危险因素病人(bngrn)：弹力袜药物,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,肺血栓栓塞症。3 深静脉栓塞史或深静脉炎。病理(bngl)与病理(bngl)生理。二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形。导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前。有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现。4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要。5、常用溶栓药物及抗凝药物：。0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小。药物,第二十五页，共二十五页。,