1、肺血栓(xushun)栓塞症,第一页，共九十三页。,几个相关(xinggun)概念,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)本课程(kchng)讲授内容肺梗死(pulmonary infarction,PI)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),第二页，共九十三页。,静脉血栓形成的危险(wixin)因素,静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态继性危险因素 高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药
2、原发/遗传性危险因素 S-蛋白(dnbi)、C-蛋白(dnbi)缺陷、同型半胱氨酸血症 编码凝血因子基因缺陷凝血因子基因变异，等VTE的发病往往多个危险因素并存,第三页，共九十三页。,静脉血栓(xushun)形成的危险因素,原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）克隆病（Crohns disease）充血性心力衰竭（12+%）血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术(
3、shush)后疝修补术（5%）腹部大手术(shush)（15%-30%）冠脉搭桥术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药因子缺乏因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体蛋白C缺乏 血液粘滞度增高高龄,第四页，共九十三页。,深静脉(jngmi)血栓形成,深静脉血栓形成的病理基础 静脉血流动力学紊乱(wnlun)，静脉瓣 血栓向
4、静脉下游延伸 腓静脉在DVT发生中的作用 静脉壁损伤，深静脉穿刺深静脉血栓形成的自然病程 发生、溶解、脱落、机化,第五页，共九十三页。,DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常(zhngchng)可见下肢DVT,第六页，共九十三页。,DVT与PTE,下肢(xizh)静脉血栓,第七页，共九十三页。,DVT与PTE,静脉血栓(xushun)脱离后阻塞肺动脉,第八页，共九十三页。,PTE栓子(shun z)来源,PTE是DVT的合并症下腔静脉径路(jn l)86%源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路 2.79%右心室 3.15%多径路 8%左右,第九页，共九十三页。,血栓(
5、xushun)栓子的来源,第十页，共九十三页。,PTE的部位(bwi),栓塞部位：双侧、多发；下肺多于上肺，右侧多于左侧多发性肺微小动脉(dngmi)血栓栓塞和/或血栓形成,第十一页，共九十三页。,栓塞(shuns)部位,第十二页，共九十三页。,PTE的病理(bngl)转归,血栓溶解 8-180天机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压(goy)再通复加血栓形成肺梗死 肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张,第十三页，共九十三页。,肺动脉栓塞(shuns)的病理生理,作用机制：机械阻塞+神经体液因素(yn s)临床分型：大面积 PTE(massive PTE)非大面积PTE（non-massive PTE）
6、次大面积PTE(submassive PTE)为与病理结合的分型,第十四页，共九十三页。,（一）对循环功能(gngnng)的影响 1.对肺循环血流动力学的影响,阻塞20-30%:PAP开始升高阻塞30-40%:MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50%:MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高压阻塞 85%:出现“断流(dun li)”征，猝死,第十五页，共九十三页。,2.对心脏(xnzng)的影响,右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常(ych
7、ng)心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,第十六页，共九十三页。,（二）对肺及呼吸功能(gngnng)的影响（1）,栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布(fnb)，V/Q比例失调肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降,第十七页，共九十三页。,（二）对肺及呼吸功能(gngnng)的影响（2）,胸膜受累，胸腔积液呼吸力学障碍卵圆孔开放肺梗死-缘何(yun h)肺梗死不易发生？呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症,第十八页，共九十三页。,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异(chy)
8、血栓溶解快慢影响临床结果,第十九页，共九十三页。,肺血栓栓塞(shuns)症的常见症状,呼吸困难及气促胸痛晕厥(ynju)烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血咳嗽,第二十页，共九十三页。,肺血栓栓塞(shuns)症的常见体征,呼吸急促心动过速血压变化发热(f r)颈静脉充盈或搏动哮鸣音、湿罗音、血管杂音胸腔积液肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 P2A2,第二十一页，共九十三页。,PTE诊断(zhndun),疑似诊断(zhndun)确定诊断求因诊断PTE的分型,第二十二页，共九十三页。,PTE的分型,1大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基
9、础值下降幅度(fd)40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。,第二十三页，共九十三页。,PTE的分型,非大面积PTE（non-massive PTE）不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有RVD或临床上出现(chxin)右心功能不全等表现，归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,第二十四页，共九十三页。,PTE的治疗(zhlio),一般治疗(zhlio)呼吸循环支持治疗溶栓和抗凝治疗介入治疗手术治疗,第二十五页，共九十三页。,抗凝治疗(zhlio),U
10、FH予20005000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，在24小时(xiosh)之内使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。,第二十六页，共九十三页。,抗凝治疗(zhlio),第二十七页，共九十三页。,抗凝治疗(zhlio),Nadroparin钙（速碧林）：86 anti-a IU/kg皮下注射，q12h，连用(linyng)10天；或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次总量不超过17100 IU。Enoxaparin钠（克赛）：1mg/kg皮下注射，q12h；
11、或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。Dalteparin钠（法安明）：200 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。单次剂量不超过18000 IU。Tinzaparin钠：175 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。,第二十八页，共九十三页。,抗凝治疗(zhlio),华法令：13天内使用35mg每日监测(jin c)PT-INR 至23使用36个月，可延长至12个月或终生,第二十九页，共九十三页。,溶栓治疗(zhlio),适应症：大面积或次大面积PTE绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血 相对禁忌症：二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止
12、血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤(chungshng)；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,第三十页，共九十三页。,溶栓治疗(zhlio),尿激酶 负荷量4400 IU/kg，静注10分钟，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000 IU/kg持续静滴2h。链激酶 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100
13、000 IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注(j zh)苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。rt-PA 50mg持续静滴2小时。瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U负荷量静推，30分钟后重复10U。,第三十一页，共九十三页。,溶栓治疗(zhlio),治疗(zhlio)后监测PT或APTT回缩至正常2倍时，抗凝,第三十二页，共九十三页。,介入(jir)及手术治疗,介入治疗：手术治疗：慢性血栓栓塞(shuns)性肺动脉高压：,第三十三页，共九十三页。,病例(bngl)1,患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重(jizhng)伴大汗14小时入院患者
14、于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现2次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在30min-1h左右缓解.,第三十四页，共九十三页。,病例(bngl)1,于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。急至我院急诊就诊(ji zhn)，测BP80/50mmHg，心率110次/分。血气分析：PaO2 56mmHg PaCO2 32mmHgD-dimer:2.5mg/L,第三十五页，共九十三页。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,第三十六页，共九十三页。,ECG 示
15、V1V4导T波倒置(dozh),V1,V3,V2,V4,第三十七页，共九十三页。,胸片显示(xinsh),右下肺动脉干增粗肺动脉段膨隆左下肺动脉截断征右肺下野(xi y)肺血管纹理稀疏,第三十八页，共九十三页。,第三十九页，共九十三页。,病例(bngl)1,根据(gnj)患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、D-dimer、ECG和胸片表现 疑诊为大面积肺血栓栓塞症,第四十页，共九十三页。,病例(bngl)1,患者于入院1年前患十二指肠(sh rzhchng)溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。否认既往类似症状发作及下肢肿胀史查体：BP80/50mmHg，心率
16、110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗2.3cm血型O型，WBC11000/dl PLT 20万/dl血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗体阴性,第四十一页，共九十三页。,病例(bngl)1,予鼻导管(dogun)吸氧：3L/min多巴胺静注：10ug/kg/min测BP:110/70mmHg血气：PaO2 89mmHg PaCO2 34mmHg,第四十二页，共九十三页。,病例(bngl)1,超声心动图：右心室横径40mm 肺动脉内径25.6mm 肺动脉压力81.4mmHg下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓(xushun)形成 右侧腓静脉血栓形成,第四十三页，共九十三页。,CTA：,右肺中叶、右下叶基底(j d)干、左下叶基底(j d)干内可见充盈缺损,第四十四页，共九十三页。,CTA：,右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底(j d)段可见血栓,第四十五页，共九十三页。,CTA：,栓塞部位远端血管(xugun)变细、减少,第四十六页，共九十三页。,病例(bngl)1,予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推 10分钟推完5葡