1、胆 系 结 石 和 感 染,1,第一页，共九十三页。,一.概述(i sh),胆道系统结石和感染包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石，急、慢性(mn xng)胆囊炎、胆管炎。其中、结石和感染常互为因果。这类疾病是我国的常见急腹症原因之一，目前，胆囊结石和胆囊炎的发病有增高的趋势。,2,第二页，共九十三页。,3,第三页，共九十三页。,4,第四页，共九十三页。,（一）解剖生理(shngl)概要,1.解剖：胆囊；其体表投影在右侧(yu c)腹 直肌外缘，与第9肋软骨 交界处，贴于肝脏脏面的 前缘。形状如梨形，长约 79Cm，宽约2.53.5Cm。,5,第五页，共九十三页。,分为底、体、颈，颈部略为突
2、出形成囊袋状，称为哈特曼氏袋，胆囊结石藏于此处。颈与胆总管之间为胆囊管，长约2.54Cm，直径0.3Cm，其内粘膜呈螺旋状，能节制胆汁(dnzh)的出入。,6,第六页，共九十三页。,胆管：肝内胆管：肝内胆管起始于毛细胆管，逐渐汇合成区域胆管肝段胆管，左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合成肝总管。左、右肝管分别引流左半肝和右半肝的胆汁(dnzh)。肝内胆管呈树枝状。肝外胆管：左右肝管汇合处至胆囊管开口处是肝总管，开口以下为胆总管。胆总管长约68Cm，内径0.60.8Cm。其下端在十二指肠第二段内侧壁扩大形成胆总管,7,第七页，共九十三页。,壶腹（泛特氏壶腹），然后进入十二指肠腔。胆总管在壶腹部大约
3、有70与主胰管汇合，形成共同开口，进入十二指肠。发生感染时，可互相(h xing)影响。下端有胆总管口括约肌（Oddi），有控制胆汁、胰液排出的功能。,8,第八页，共九十三页。,2.生理：胆汁的分泌及其成分，分泌：胆汁由肝细胞分泌，正常成人每天分泌胆汁6001000ml。平均800ml。胆汁的分泌是受神经、内分泌影响的。迷走N兴奋，胆汁分泌增加；交感N兴奋，胆汁分泌减少。十二指肠粘膜受胃酸(wi sun)、蛋白质分解产物、脂肪酸刺激释放“促胰胆素”，胆汁分泌增加，并使胆囊,9,第九页，共九十三页。,收缩。胆汁的分泌压力约300mmH2O。胆管内压力如果接近300mmH2O，胆汁分泌减少，超过3
4、00mmH2O时，胆汁分泌停止(tngzh)。成分：胆汁中97是水，其余含有胆盐、卵磷脂、胆固醇、脂肪酸及电解质。胆汁正常颜色呈黄绿色，是由于含有可溶性胆红素。,10,第十页，共九十三页。,胆囊(dnnng)胆道的生理：浓缩和储藏胆汁：每日分泌的800ml左右胆汁，极少直接进入十二指肠，绝大部分储存在胆囊内，水电解质被胆囊粘膜吸收，使其浓缩大约10倍。以备进食后排出胆汁。胆囊还具有缓冲胆道内压力的作用。胆汁的排出：胆汁排出的过程是胆囊收缩、胆总管口括约肌松弛的一种协调运动。,11,第十一页，共九十三页。,（二）胆结石的成分及分布(fnb)特点：,1.胆固醇结石：含胆固醇为主，色淡、灰黄，质硬、
5、表面光滑，呈椭圆形或多面形、颗粒状，如石榴籽样。X线不显影。2.胆红素结石：以胆红素为主要(zhyo)成分。棕红色或棕黑色，质软易碎，有的呈泥沙样或细砂粒，大小不等，X线不显影。3.混合结石：以胆固醇、胆红素、,12,第十二页，共九十三页。,钙盐组成。可有不同形状、大小(dxio)不等，质硬，切面分层状。少数含钙量高者X线可显影。分 布：结石可在胆道仍何部位。胆囊结石主要是胆固醇结石或混合结石；胆管结石多为胆红素结石。,13,第十三页，共九十三页。,14,第十四页，共九十三页。,二.胆囊结石和胆囊炎,（一）胆囊结石形成的原因(yunyn)：1.理化因素改变：胆固醇是不溶于水的，但在胆汁中，正常
6、情况下，胆固醇不会发生沉淀。这是由于胆汁中的胆盐、卵磷脂形成稳定的胶态分子团，使相对高浓度的胆固醇包绕并在胆汁中均匀分布。胆盐与胆固醇的比例,15,第十五页，共九十三页。,需维持在20301，如果低于131胆固醇就会从胆汁中沉淀析出胆固醇结晶，逐渐聚合成结石。2.代谢因素：胆囊结石多见于有多次妊娠的妇女。在妊娠后期(huq)血中胆固醇浓度增高，使胆汁中胆固醇增高。生活水平提高，高脂肪饮食、血中胆固醇含量增高等都会使胆囊结石生成机会增多。,16,第十六页，共九十三页。,3.核心作用：胆汁中的脱落细胞、炎性渗出物、坏死组织(zzh)、寄生虫卵可成为结石核心，聚集增大。4.胆汁瘀滞：胆汁瘀滞是结石形
7、成的基本条件，没有胆汁瘀滞即不会形成较大的结石。实验观察发现，胆汁在胆囊中停滞时，胆盐和胆固醇的浓度虽没有改变，但胆汁中的胆固醇有,17,第十七页，共九十三页。,分层现象。胆汁长期瘀滞时，胆盐还会被吸收。因而胆固醇在瘀滞胆汁中容易(rngy)沉积析出形成结石。,18,第十八页，共九十三页。,（二）胆囊结石与胆囊炎的关系(gun x),胆囊炎的发生多因胆囊结石的存在。非结石性胆囊炎极少。结石可阻塞(zs)胆管或损害粘膜，在此基础上发生细菌感染，组织水肿，胆汁排出不畅，又有利于结石的形成，彼此互为因果关系。,19,第十九页，共九十三页。,胆囊结石胆囊炎 胆汁(dnzh)瘀滞,20,第二十页，共九十
8、三页。,（三）胆囊结石的并发症,1.结石发生(fshng)嵌顿和梗阻胆囊积液继发感染胆囊炎胆囊积脓。慢性梗阻胆囊积水。较大的结石容易发生嵌顿梗阻。不太大的结石容易嵌于颈部或胆囊管，使胆汁排出受阻。如果是急性梗阻，胆囊体积可迅速增大，积液,21,第二十一页，共九十三页。,甚多。如是慢性逐渐发生(fshng)的梗阻，则胆囊内胆汁被浓缩吸收，其内充满无色液体。胆囊积液容易继发感染，甚至胆囊积脓。,22,第二十二页，共九十三页。,23,第二十三页，共九十三页。,2.急性胆囊炎：单纯性、化脓性、坏疽性。胆囊结石对粘膜造成机械性损害、梗阻，胆汁瘀滞，易导致细菌感染(gnrn)，产生急性胆囊炎的改变。病变开
9、始时，局限在粘膜层，呈充血水肿，为急性单纯性胆囊炎。进一步发展，炎症侵及胆囊壁全层，浆膜面有纤维素性或脓性渗出，为,24,第二十四页，共九十三页。,急性化脓性胆囊炎。少数病变严重，因胆囊急性炎症急剧发展，发生胆囊壁血运障碍、溃疡形成、坏死，为坏疽性胆囊炎，容易(rngy)发生穿孔，并发胆汁性腹膜炎。,25,第二十五页，共九十三页。,辅助(fzh)诊断,坏疽(huij)性胆囊炎,穿孔(chunkng)性胆囊炎,超声,26,第二十六页，共九十三页。,3.慢性胆囊炎萎缩性胆囊炎。当急性胆囊炎缓解，进入慢性阶段。因结石存在，长期刺激，胆囊壁发生纤维性变增厚，功能减退，形成慢性胆囊炎，慢性胆囊炎又可急性
10、发作，结石也因而逐渐增大。长期反复(fnf)炎症发生，最终胆囊壁发生严重的病理改变，粘膜,27,第二十七页，共九十三页。,破坏，以纤维增生为主，壁增厚，失去舒缩功能、胆囊管闭塞，胆囊腔缩小，腔内被结石(jish)所填塞，形成萎缩性胆囊炎。,28,第二十八页，共九十三页。,4.胆囊周围炎症粘连、结石压迫胆肠瘘。反复化脓炎症使周围发生粘连，结石压迫形成胆肠瘘。5.继发胆管结石和胆管炎。较小的结石可随胆汁排泄(pixi)进入胆总管而继发胆管结石和胆管炎。,29,第二十九页，共九十三页。,6.结石长期慢性刺激(cj)可发生癌变。有一组病例统计，在1000例胆囊癌，73合并有胆囊结石。,30,第三十页，
11、共九十三页。,（四）临床表现,1.特点：多见于中年、肥胖(fipng)女性。生活水平提高，男性也不少见。大多有多次反复发生急性胆囊炎病史。每次发病前常有一定诱因，如饮食不当、脂肪餐、精神刺激等。,31,第三十一页，共九十三页。,2.急性胆囊炎的表现：症状：腹痛，为右上腹肋缘下持续性腹痛并有阵发性绞痛。可放射到右肩部。发烧，一般有中等度发烧，体温大多(ddu)在39以 下，一般无寒战。当有严重化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎时，可有超过39以上高热和寒战出现。,32,第三十二页，共九十三页。,消化道症状，恶心呕吐(u t)、厌食。黄疸，一般无黄疸，仅有约13病人发生黄疸，为炎症波及到胆总管，或结石对胆
12、总管产生压迫、粘连等情况时才出现黄疸，且程度较轻,33,第三十三页，共九十三页。,体征：右上腹肋缘下压痛，腹肌紧张；体检时，右上腹较饱满，有不同程度的触痛和腹肌紧张。如果炎症波及到胆囊浆膜(jin m)，则有明显腹膜刺激征。发生穿孔时，可有右上腹或全腹膜炎。墨非氏征阳性。胆囊肿大,34,第三十四页，共九十三页。,有时可摸到炎症肿大的胆囊、或被大网膜包裹形成的炎性包块。急性胆囊炎并有胆囊积液时，肿大的胆囊可在髂前上棘平面摸到胆囊底。实验室检查：WBCDC增高。增高的程度提示有无(yu w)并发症，当胆囊积脓、坏疽、穿孔时常超过2万以上。,35,第三十五页，共九十三页。,胆道特殊(tsh)检查-U
13、S,无创、安全、快速、简便、经济、准确(zhnqu)诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上,36,第三十六页，共九十三页。,胆囊结石,37,第三十七页，共九十三页。,3.慢性结石性胆囊炎的表现：症状(zhngzhung)：不典型。多数表现为慢性消化不良、厌油、右上腹饱胀不适，嗳气。可有急性 胆囊炎发生。少数无症状或长期表现为慢 性消化不良。体征：仅有右上腹胆囊区的深压痛。胆囊积水时可摸到光滑无触痛的胆囊。,38,第三十八页，共九十三页。,（五）诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),1.诊断(zhndun)：急性胆囊炎胆囊结石。根据前述症状、体征、大都可以作出临床诊断。进一
14、步明确可行B超检查。慢性结石性胆囊炎，因症状、体征均不典型，很难与慢性消化不良、,39,第三十九页，共九十三页。,胃病区别。确定诊断须经B超检查或口服胆囊造影(zoyng)。药物：碘番酸0.5g6 方法：检查前日中午脂餐，晚素餐，餐后服药，禁饮禁食到翌日早晨8点摄片。显影后再服脂餐，了解胆囊收缩功能。,40,第四十页，共九十三页。,判断：不显影，示胆囊管闭塞。排除腹泻或曾服泻药(xiyo)。显影淡，胆囊浓缩功能或肝功能差。胆囊壁毛糙、脂餐后收缩不足1/3，慢性胆囊炎。胆囊结石可显示胆囊内结石负影。,41,第四十一页，共九十三页。,2.鉴别：急性胆囊炎应与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎鉴别。
15、慢性胆囊炎应与慢性消化不良(xio hu b lin)、胃病鉴别。,42,第四十二页，共九十三页。,（六）治疗(zhlio),1.治疗原则：急性期治疗：急性单纯性胆囊炎可非手术治疗，症状缓解后再作进一步处理。过去(guq)曾有多次反复急性胆囊炎发生者，此次虽症状不重，而发病未超过72h，应积极手术；如已超过,43,第四十三页，共九十三页。,72h，因炎症、粘连(zhnlin)、水肿重应积极采用非手术治疗控制。全身症状重的急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊积液积脓、胆囊穿孔均应积极手术治疗。,44,第四十四页，共九十三页。,慢性期治疗：急性胆囊炎胆囊结石，非手术缓解后46W择期手术治疗。其它类
16、型的慢性(mn xng)胆囊炎，萎缩性胆囊炎、胆囊积水、胆囊结石均须手术治疗。,45,第四十五页，共九十三页。,2.非手术治疗方法：禁食，必要时胃肠减压。补液纠酸。抗生素；解痉、止痛、利胆。阿托品0.5mg肌注、MgSO4 10ml口服(kuf)，日3次。中药，清热解毒、疏肝利胆、通里攻下。,46,第四十六页，共九十三页。,3.手术治疗方法(fngf)：胆囊切除术 胆囊造瘘术,47,第四十七页，共九十三页。,48,第四十八页，共九十三页。,49,第四十九页，共九十三页。,50,第五十页，共九十三页。,51,第五十一页，共九十三页。,52,第五十二页，共九十三页。,53,第五十三页，共九十三页。,54,第五十四页，共九十三页。,三.胆管(dngun)结石和胆管(dngun)炎,（一）原发性胆管结石(jish)的成因：,55,第五十五页，共九十三页。,56,第五十六页，共九十三页。,57,第五十七页，共九十三页。,1.胆道感染：胆汁中的胆红素为水溶性胆红素，又称为(chn wi)结合胆红素，在胆汁中不发生沉淀。但在胆道感染的情况下，大肠杆菌感染产生一种葡萄糖醛酸苷酶，能使胆汁中的结合胆红素