1、十四病区 2016-10-27,脑出血个案(n)查房,第一页，共二十一页。,病例(bngl)介绍,患者,韦秀翠，女，61岁，农民,汉族主诉：右侧(yu c)肢体活动不灵伴言语不清两小时入院时间：2016-09-30 10:00现病史：患者家属今晨7时许发现患者跌倒在地，扶起后患者右侧肢体活动不能，言语 不清既往史：冠心病史10余年，脑梗塞病史三年个人史：否认吸烟史，饮酒史家族史：否认家族性遗传史辅助检查：头颅CT：左侧基底节及丘脑区脑出血 胸部CT：右中肺及两下肺支气管扩张伴感染 实验室检查：血常规示白细胞13.5X109/L诊断：脑出血 支气管扩张伴感染 高血压病,第二页，共二十一页。,病例
2、(bngl)介绍,入院时：T36.0 P78次/分 R19次/分 BP185/95mmHg 患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏(ln mn)，格拉斯评分11分，不能言语，右上肢肌力1级,右下肢肌力2级。生活自理能力评分0分，压疮评分13分，深静脉血栓评分9分，跌倒评分40分。入院后予禁食水、留置导尿、吸氧、止血、脱水降颅压、抗感染、祛咳化痰、抑酸护胃、营养脑细胞等对症支持治疗。,第三页，共二十一页。,病例(bngl)介绍,10-02 患者夜间持续发热(f r)，最高体温39.4。10-04 遵医嘱予鼻饲流质饮食。10-20 予高压氧等康复治疗。10-26 患者神志清，G
3、LS评分14分。,第四页，共二十一页。,主要(zhyo)护理问题,1.意识障碍：与脑出血致颅内压增高有关。2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致吞咽反射减弱、肺炎有关。3.肢体活动障碍：与脑出血导致右侧肢体偏瘫有关。4.语言障碍:与语言中枢出血有关。5.感染（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关。6.便秘：与长期卧床有关。7.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进食(jnsh)有关。8.生活自理能力下降：与意识障碍肢体活动无力有关。9.有误吸的危险：与呕吐物误吸有关。10.有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关。11.有坠床危险：与卧床有关。12.有废用综合征的危险：与长期卧床有关 13.潜在并
4、发症：脑疝,第五页，共二十一页。,1.意识(y sh)障碍,护理目标：患者一个月内神志转清。护理措施：1.观察意识和瞳孔的变化。定时(dn sh)呼唤患者或进行疼痛刺激，以了解患者的意识状况，通过观察瞳孔变化以判断有无脑疝。2.急性期绝对卧床休息24周，抬高床头1530保持环境安静、安全。3.遵医嘱吸氧，运用营养脑细胞药物。评价：10-26 患者神志清。,第六页，共二十一页。,2.清理(qngl)呼吸道无效,护理目标：患者一周内呼吸平稳，听诊呼吸音清晰。护理措施：1.保持呼吸道通畅，必要(byo)时给予吸痰。2.观察呼吸和SPO2情况。3.观察病人痰液颜色、粘稠度、量和气味。痰液粘稠时遵医嘱给
5、予雾化吸入，并保持病人摄入充足。予患者每2小时翻身、拍背一次，防止坠积性肺炎。4.合理使用抗生素.评价：10-06患者呼吸平稳。,第七页，共二十一页。,3.肢体活动(hu dng)障碍,护理目标：患者住院期间无废用性肌萎缩。护理措施：1.卧良肢位。2.向家属讲解功能锻炼与疾病(jbng)恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环，肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。评价：10-27患者无废用性肌萎缩。,第八页，共二十一页。,4.语言障碍,护理目标：患者能配合语言训练。护理措施：1、向病人家属解释失语的原因
6、。2、训练病人用非语言方式进行(jnxng)沟通。（1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。（2）手指某物配合表情表示需要3、与家属共同讨论制定语言训练计划（1）第1周练习唇语（2）第2、3周练习听读，认读简单句子。（3）第4周练习简单的语言交流，出院继续训练。评价：10-27患者知道语言锻炼方法，并积极配合。,第九页，共二十一页。,5.感染(gnrn),护理目标(mbio)：病人体温正常，白细胞检查结果正常。护理措施：1.严格执行无菌操作。2.遵医嘱予患者抗炎补液对症治疗。3.开窗通风，保持室内空气清新，定期空气消毒。4.遵医嘱予物理降温，做好体温检测。5.密切观察生命体征，如有
7、异常及时通知医生，做好记录。6.每日口腔护理，会阴护理两次，做好管道护理。评价：10-06患者体温正常，血常规正常。,第十页，共二十一页。,6.便秘(bin m),护理目标：患者每天排出软便一次。护理措施：1.遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠，每日顺时针方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。2.指导患者家属多喂食含粗纤维的食物，如新鲜的蔬菜水果，如芹菜、韭菜(jici)、香蕉等。评价：10-27 患者每天排出软便一次。,第十一页，共二十一页。,7.营养失调(shtio)低于机体需要量,护理目标：患者体重维持正常水平。护理措施：1.急性期2448h宜禁食(jn sh)，可通过静脉营养来满足机体需
8、要昏迷不能进食者鼻饲流质(豆浆、牛奶、果汁、混合浆等)。2.每次灌注前必须证实胃管在胃内，方可灌注食物，患者对鼻饲有一适应过程，开始时膳食宜少量，清淡，中午食量稍高于早，晚，每日次。3.每次灌食量不超过200ml，鼻饲后根据病情给予半卧、低坡卧位或右侧卧位半小时左右，每次鼻饲前后用10-20ml的温水或者盐水冲洗鼻饲管腔。4.给予清淡易消化，富含维生素，蛋白质的饮食，保证营养。评价：患者营养满足机体基本需要。,第十二页，共二十一页。,8.生活(shnghu)自理能力下降,护理目标：患者在护士和家属的帮助下完成生活护理。护理措施：1 协助患者卧气垫床休息(xi xi)，肢体功能位摆放。2 协助患
9、者每两小时翻身、拍背。3 提供生活照顾，协助做好洗漱、进食、更衣、大小便等生活护理。4 安全措施：床边置护栏，交代家属24小时留陪。评价：家属和护士共同做好生活护理，提供生活照顾。,第十三页，共二十一页。,9.有误吸的危险(wixin),护理目标：患者住院期间没有误吸。护理措施：1.鼻饲(b s)前：回抽胃内容物确定胃管在胃内及检查胃内残留物有多少。2.鼻饲时：抬高床头30-45度角。如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，抽吸胃内容物，防止返流，造成严重后果。3.鼻饲后：保持半卧位0.5-1小时或右侧卧位。4.鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰。评价：10-27
10、患者未发生误吸。,第十四页，共二十一页。,10.有皮肤(p f)完整性受损的危险,护理目标:患者住院期间皮肤完整无破损。护理措施：1.保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位(t wi)或翻身。2.予气垫床。3.床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。4.病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。评价:患者住院期间皮肤完整无破损。,第十五页，共二十一页。,11.有坠床危险(wixin),护理目标：患者住院期间无坠床发生。护理措施：1、定时巡视病房，加强看护。2、教会患者家属使用床栏，并告知使用床栏重要性。3、护士给予生活护理，满足(mnz)患者生活需要。4、告知患者卧床期间无自行下
11、床。评价：患者无坠床发生。,第十六页，共二十一页。,12.有废用综合征的危险(wixin),护理目标：患者住院期间(qjin)无废用肌萎缩。护理措施：1.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动。2.帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。3.肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4.给病人及家属讲解患肢活动的重要性。5.保持关节功能位置：仰卧位时，肩关节、膝下、髋关节外侧各垫软枕，防止关节僵化。评价：患者家属了解被动功能锻炼的方法并积极配合。,第十七页，共二十一页。,13.潜在(qinzi)并发症：脑疝,护理目标：患者住院期间没有发生脑疝。护理措施：1.向家属解释发生脑疝的原因、临床
12、表现。2.向病人/家属解释防治脑疝的措施，去除诱发(yuf)因素，如;腰穿、用力大便。3.观察脑疝先兆;瞳孔、意识、血压及肢体活动等，必要时做好脑室引流准备。4.吸氧5.遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。6.控制体液摄入量，静脉总入量以2000ML/d为宜.评价：病人昏迷期间无脑疝。,第十八页，共二十一页。,总评价(pngji),入院(r yun)28天，患者神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，对光反射灵敏，仍言语不清，右侧肢体活动不利，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，予鼻饲流质饮食，保留导尿。按时给予治疗、护理，患者及家属对护理工作满意。,第十九页，共二十一页。,住院(zh y
13、un)评价：,入院(r yun)21天，患者现神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，对光反射迟钝，仍言语不清，仍右侧肢体活动不利，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，仍予鼻饲流质饮食，保留导尿。,谢谢(xi xie)聆听！,第二十页，共二十一页。,内容(nirng)总结,十四病区。既往史：冠心病史10余年，脑梗塞病史三年。个人史：否认吸烟史，饮酒史。护理(hl)目标：患者一周内呼吸平稳，听诊呼吸音清晰。2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。护理(hl)目标：病人体温正常，白细胞检查结果正常。评价：10-06患者体温正常，血常规正常。4.鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰。谢谢聆听,第二十一页，共二十一页。,