1、腹膜透析患者的容量平衡(pnghng)再探讨,第一页，共四十七页。,容量平衡对PD患者的重要性容量超负荷的原因控制容量负荷(fh)的对策,目 录,第二页，共四十七页。,高容量血症,腹膜(fm)透析非感染并发症,第三页，共四十七页。,液体(yt)超负荷定义,即无法保持目标(mbio)体重和无水肿状态，是多种因素产生的临床综合征,理想体重（目标体重）：即患者处于正常(zhngchng)血压，正常(zhngchng)心脏大小 并没有水肿状态下的体重,第四页，共四十七页。,容量平衡对PD患者的重要性,容量(rngling)失衡与心血管并发症 总体液（nTBW）、细胞外液(nECW)，细胞外容量（ECV
2、)、血容量（PV),高BP,容量超负荷与营养不良 肠道黏膜水肿、抑制肝脏合成白蛋白 腹透液蛋白(dnbi)丢失增多、,容量(rngling)超负荷与炎症反应 ECV水平与CRP密切相关,容量超负荷与血脂代谢异常,第五页，共四十七页。,高容量血症,心功能不全,顽固性高血压,腹膜(fm)透析退出,脑血管意外(ywi),心脏(xnzng)肥大,第六页，共四十七页。,容量超负荷钠盐正平衡血管(xugun)中层钙化致使血管(xugun)硬化血液高渗透浓度,高血压,第七页，共四十七页。,第八页，共四十七页。,高容量血症原因,摄入水，盐过量水分清除减少 机械原因 顺应性差 高血糖 尿量减少(残余肾功能的下降
3、和丧失)腹膜性能(xngnng)改变（包括超滤衰竭）,第九页，共四十七页。,建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边(zhu bin)”因素，最终考虑处方问题,水负荷过多时可逆因素分类(fn li)和病因,第十页，共四十七页。,管周渗漏(shn lu),机械(jxi)原因,第十一页，共四十七页。,管周渗漏(shn lu)预防,手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管术后避免各种引起腹腔(fqing)张力增加的因素 开始透析时，小剂量腹膜透析IPD,机械(jxi)原因,第十二页，共四十七页。,管周渗漏(shn lu)治疗,放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐渐增加(zngji)透析剂量加强支持疗法腹腔休息
4、无效，拔除导管,机械(jxi)原因,第十三页，共四十七页。,腹壁渗漏(shn lu),机械(jxi)原因,第十四页，共四十七页。,腹壁渗漏(shn lu)诊断,临床表现流出量减少腹壁局限性隆起(ln q)水肿或皮下积液流出液量低于注入量站立时体检腹壁不对称腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期腹部CT和/或磁共振,第十五页，共四十七页。,腹壁渗漏(shn lu)预防,手术时荷包结扎紧密置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加(zngji)腹部压力的动作减少大容量腹膜透析液留置腹腔,第十六页，共四十七页。,腹壁渗漏(shn lu)治疗,仰卧
5、位透析减少透析留腹容量和透析量或血透治疗(zhlio)外科修补,第十七页，共四十七页。,置管后较早移位多与手术细节掌握 不好有关 也可由于结肠(jichng)蠕动或大网膜牵拉造成迟发移位也发生于感染后大网膜包 裹、牵拉所致,导管功能(gngnng)不良,导管(dogun)移位,机械原因,第十八页，共四十七页。,临床表现腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止辅助(fzh)检查：X-摄片显示腹膜透析导管移位,机械(jxi)原因,第十九页，共四十七页。,腹膜(fm)透析导管移位预防,第二十页，共四十七页。,第二十一页，共四十七页。,导管(dogun)堵塞,导管功能(gngnng)不良,第二十二页，共四
6、十七页。,腹膜透析导管堵塞(ds)治疗,生理盐水50-60ml快速、加压推入导管(dogun)尿激酶2-3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h，1-3次肝素注入透析液轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋内科保守治疗无效者可考虑手术处理 如网膜较长，适当切除部分网膜积极治疗腹膜炎,机械(jxi)原因,第二十三页，共四十七页。,饮食不当(b dn)水、盐摄入过多,高容量血症原因,第二十四页，共四十七页。,残余(cny)肾功能的下降和丧失,残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。GER2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及ECV也呈明显负相
7、关,高容量血症原因,第二十五页，共四十七页。,腹膜超滤能力下降,有研究显示，4年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败(shbi)的发生率高达36%PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达50%.,高容量血症原因,第二十六页，共四十七页。,影响患者(hunzh)超滤的因素,腹膜转运类型留腹时间渗透液浓度(nngd)渗透液种类,第二十七页，共四十七页。,腹膜超滤功能衰竭：超滤 失 败(ultrafiltrationf ailure)或失超滤指由于腹膜本身(bnshn)高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或)毒素等不可逆的情况原因：腹膜纤维化、腹膜面积
8、减少、水通道蛋白（AQP）功能异常、淋巴回流增加等,第二十八页，共四十七页。,控制容量负荷的对策,临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重 增加 客观指标 干体重判断 心胸比例（CTR）下腔静脉内径测量(cling)（IVC）血心钠素（ANP）脑钠肽（BNP)左心室厚度（LA）等。,PD患者容量状态(zhungti)的评估,第二十九页，共四十七页。,生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤，且具有定量测量的特点(tdin).BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机体容量状况存在偏
9、差。,第三十页，共四十七页。,患者饮食教育(jioy)无高血压，食盐5g/d有高血压，食盐3g/d,控制(kngzh)患者水，盐摄入,控制容量负荷的对策,第三十一页，共四十七页。,随着(su zhe)PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较强,对钠清除能力较低。,第三十二页，共四十七页。,使用(shyng)利尿剂（尿量100ml/d 有推荐速尿200-1000mg/d,存在(cnzi)争议,须加大剂量才可产生利尿效果对于(duy)尿量少于100ml/d或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作
10、用,第三十三页，共四十七页。,保护(boh)残余肾功能,控制容量负荷的对策,积极控制原发病(f bng)选用RAS阻滞剂控制PD患者血压、避免过多过快超滤防治腹膜炎降低血脂避免使用肾毒性药物,第三十四页，共四十七页。,控制容量负荷的对策,及时调整(tiozhng)透析方案,腹膜平衡(pnghng)实验(PET),确定患者(hunzh)的腹膜转运类型,选择个体化透析方案,第三十五页，共四十七页。,第三十六页，共四十七页。,第三十七页，共四十七页。,第三十八页，共四十七页。,2000年国际PD协会(xihu)推出采用改良的PET:即4.25%的容量为2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超滤量400
11、 ml作为超滤失败的诊断标准,第三十九页，共四十七页。,4h 超滤量0.8原有高转运占10%-避免长时间留腹（日间非卧床 腹膜透析）(DAPD)APD（自动化腹膜透析)改用Icodextrin透析液发生(fshng)腹 膜 炎-多为一过性，治疗腹膜炎长期 P D 后出现转血透4h 超滤量400m l,4hD/Pc,值0.5 有效腹膜表面积减少-转血透,第四十页，共四十七页。,4h超滤量400m l,0.5 4hD/Pc值0.8机械因素-导管的堵塞、包裹、移位(y wi)和腹腔渗漏腹腔重吸收过多-腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织 重吸收 增加超滤，如无效，改血液透析水通 道 障 碍 水孔蛋白即超小
12、孔的分子结构，主要存 在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。水 孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。换用Icodextrin透析液,第四十一页，共四十七页。,保护(boh)腹膜功能,预防腹膜(fm)纤维化,保护腹膜超滤功能,控制容量负荷的对策,预防(yfng)腹膜炎ACEI,ARB可减弱因高糖透析液所 致的转化生长因子 增加和细胞 增殖减少或过早高渗透析液应用控制 高 糖,第四十二页，共四十七页。,控制容量负荷的对策,控制(kngzh)高血糖,糖尿病或血糖控制不佳的患者(hunzh)，可导致血液渗透浓度升高，其容量负荷也随之增加,第四十三页，共四十七页。,控制容量负荷的对策,新型(xnx
13、ng)透析液的应用,艾考糊精透析液（多聚糖透析液）低钠透析液氨基酸透析液等多聚糖是由淀粉水解后产生的一种较大的多聚糖分子，在腹腔内维持(wich)更长的渗透压浓度，有利于渗透梯度的形成。多聚糖不被腹膜吸收，降低脂代谢紊乱的发生率无糖基化终末产物沉积，对腹膜有一定保护作用,第四十四页，共四十七页。,腹膜透析患者的液体管理,常规评估 水、钠的控制保护残肾制定正确的处方增加治疗顺应性,及时调整,定期监测,加强宣教,第四十五页，共四十七页。,Thank You！,第四十六页，共四十七页。,内容(nirng)总结,腹膜透析患者的容量平衡再探讨。理想体重（目标体重）：。腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期。避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作。腹壁渗漏治疗。腹膜透析导管堵塞治疗。尿激酶2-3万U加生理盐水20ml推入腹膜透析导管中保留4h，1-3次。如网膜较长，适当切除部分网膜。饮食(ynsh)不当水、盐摄入过多。留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较强,对钠清除能力较低。艾考糊精透析液（多聚糖透析液）,第四十七页，共四十七页。,