1、急性意识(y sh)障碍,讲者：周大勇,第一页，共一百三十七页。,第一节 昏 迷,第二页，共一百三十七页。,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应(fnyng)异常或反射活动异常的一种病理状态。,第三页，共一百三十七页。,主要(zhyo)教学内容,第四页，共一百三十七页。,昏迷(hnm)原因,脑功能(gngnng)失调,第五页，共一百三十七页。,脑功能(gngnng)失调(1),第六页，共一百三十七页。,脑功能(gngnng)失调(2),第七页，共一百三十七页。,脑功能(gngnng)失
2、调(3),第八页，共一百三十七页。,脑局灶病变(bngbin),第九页，共一百三十七页。,临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷(hnm),深昏迷(hnm),意识(y sh)障碍,第十页，共一百三十七页。,觉醒(juxng)程度的分类及其临床表现(1),第十一页，共一百三十七页。,觉醒(juxng)程度的分类及其临床表现(2),第十二页，共一百三十七页。,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅(tngchng)，进行有效通气和维持循环,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),第十三页，共一百三十七页。,诊断(zhndun)依据（1）,正 确 诊 断,辅助(fzh)检查,体格检查,一
3、般(ybn)检查,第十四页，共一百三十七页。,不同病变(bngbin)部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,第十五页，共一百三十七页。,诊断(zhndun)依据（2）,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度(shd)、皮疹、出血点及外伤等,一般(ybn)检查,全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,第十六页，共一百三十七页。,血、尿常规、血气(xuq)分析、血氨、血电解质,脑脊液检查(jinch),根据(gnj)病史及病情行相关检查,诊断依据（3）,第十七页，共一百三十七页。,昏迷的诊断(zhndun)流程,第十八页，共一百三十七页。,有神经系统(shnjngxtng)症状，结合病史判断,有脑膜(
4、nom)刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状(zhngzhung)与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,第十九页，共一百三十七页。,鉴别(jinbi)诊断（1）,木 僵,闭锁(b su)综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维(swi)表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,第二十页，共一百三十七页。,晕 厥,精神抑制(yzh)状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复(huf)的一类临床综合征,常见于癔症或受严重(ynzhng)精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断（2）,第二十一页，共一百三十七页。,
5、急诊(jzhn)处理,其他(qt)治疗,并发症治疗(zhlio),急救处理,昏迷的诊断治疗流程图,第二十二页，共一百三十七页。,附录(fl)1：格拉斯哥昏迷量表,第二十三页，共一百三十七页。,无反射(fnsh)活动,2,无自主性活动(hu dng),3,依靠持续人工呼吸及机械(jxi)通气,4,附录2：脑死亡指标,第二十四页，共一百三十七页。,第二节 脑出血,第二十五页，共一百三十七页。,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂(pli)引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂(pli)出血最为常见。,脑出血,第二十六页，共一百三十七页。,1,起病(q bn)急、病情重、病死率高,多在慢性(
6、mn xng)动脉病变的基础上发生,2,3,多数(dush)发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,第二十七页，共一百三十七页。,临 床 表 现,出血(ch xi)的原发动脉,血肿(xuzhng)扩展的方向,脑实质破坏(phui)的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,第二十八页，共一百三十七页。,临床表现（1）,前驱(qinq)期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入(xinr)昏迷,临床表现,第二十九页，共一百三十七页。,临床表现（2
7、）,脑室(nosh)出血,壳核-内囊(ni nn)出血,原发性脑干出血(ch xi),小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,第三十页，共一百三十七页。,临床表现（3）,1.壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫(pintn)、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”,第三十一页，共一百三十七页。,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现(chxin)双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,第三十二页，共一百三十七页。,临床表现（5）,3脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐(u
8、t)或抽搐等临床表现意识障碍少而轻,第三十三页，共一百三十七页。,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球(ynqi)震颤等,第三十四页，共一百三十七页。,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致(su zh)的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,第三十五页，共一百三十七页。,临床表现（8）,6 脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了(ch le)具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,第三十六页，共一百三十七页。,诊断(zhndu
9、n)要点（1）,多在情绪(qng x)激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍(zhng i)或出现抽搐、尿失禁,第三十七页，共一百三十七页。,诊断(zhndun)要点（2）,第三十八页，共一百三十七页。,应用(yngyng)CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有(jyu)诊断价值,鉴别(jinbi)诊断,脑梗死,蛛网膜下腔出血,颅内肿瘤出血,第三十九页，共一百三十七页。,高血压脑出血的鉴别(jinbi)诊断,第四十页，共一百三十七页。,辅 助 检 查,辅 助检 查,颅 脑 MRI,腰椎穿刺,颅脑(l no)CT扫描,脑
10、血管造影(zoyng),第四十一页，共一百三十七页。,急救(jji)处理,及时(jsh)清除口腔呼吸道分泌物,必要时气管(qgun)切开人工通气,急 救 处 理,第四十二页，共一百三十七页。,内科(nik)治疗,第四十三页，共一百三十七页。,特 殊 治 疗,急性期血压(xuy)的处理,控制(kngzh)脑水肿、降低颅内压,止血药物(yow)的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,第四十四页，共一百三十七页。,急诊手术相关(xinggun)因素,壳核出血30ml、丘脑(qino)出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者(hunzh)年龄和全身情况,术者的经验,第四
11、十五页，共一百三十七页。,急诊(jzhn)手术,手 术 方 法,神经(shnjng)内镜,立体(lt)定向抽吸术,微创置管引流术,开颅血肿清除术,第四十六页，共一百三十七页。,神经(shnjng)内镜,第四十七页，共一百三十七页。,微创置管引流术,第四十八页，共一百三十七页。,开颅血肿(xuzhng)清除术,第四十九页，共一百三十七页。,并 发 症,消化道出血(ch xi),肺部感染(gnrn),泌尿道感染(gnrn),褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症,第五十页，共一百三十七页。,第三节 脑梗死,第五十一页，共一百三十七页。,概 念,脑血栓形成(xngchng),腔隙性梗死(n s),脑
12、栓塞,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致(su zh)局限性脑组织坏死或软化,第五十二页，共一百三十七页。,一、脑血栓形成(xngchng),脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液(xuy)供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,第五十三页，共一百三十七页。,病理(bngl)生理机制,第五十四页，共一百三十七页。,临床(ln chun)特点,起病方式 多在安静状态或睡眠(shumin)中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,第
13、五十五页，共一百三十七页。,临床表现,病灶对侧出现(chxin)偏瘫,偏身包括面部(min b)痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶(bngzo)侧凝视,颈内动脉 系 统,第五十六页，共一百三十七页。,临床表现,椎-基底(j d)动脉系统,延髓(yn su)背外侧综合征,基底(j d)动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫,第五十七页，共一百三十七页。,神经系统及影像(yn xin)检查,发病(f bng)1小时后可发现新发病(f bng)灶,神经系统(shnjngxtng)查体局灶性神经受损体征,发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,第五十八页，共一
14、百三十七页。,鉴别(jinbi)诊断,鉴,别,诊,断,脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高(shn o)诱因，颅脑CT可见脑出血病灶,低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力(wl)等表现，血糖浓度2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转,占位病变 经CT或MRI检查可以确诊,第五十九页，共一百三十七页。,治 疗,神经保护(boh)治疗,急性期血压(xuy)的控制,第六十页，共一百三十七页。,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism）系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞(bs)，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能
15、障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,第六十一页，共一百三十七页。,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,第六十二页，共一百三十七页。,临床表现,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞(shuns)时可发生昏迷,第六十三页，共一百三十七页。,诊 断,表现(bioxin)为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病急骤有栓子(shun z)来源,栓子(shun z)多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT、MRIDSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,第六十四页，共一百三十七页。,治 疗,脑栓塞治疗改善脑血液循
16、环减轻(jinqng)脑水肿减小梗死范围,治 疗,第六十五页，共一百三十七页。,中医(zhngy)急救,汤剂无脱证者，先投三化汤（生大黄15g、枳实10g、厚朴10、羌活5、水蛭5g）水煎鼻饲，或灌肠，以通腑逐瘀。针刺内关、合谷、百会、足三里、人中、三阴交。每日12次。针剂(zhnj)（1）醒脑静：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（2）血塞通：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（3）复方丹参：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次。,第六十六页，共一百三十七页。,中医(zhngy)急救,中成药（1）安宫牛黄丸：每次2丸，每日4次，鼻饲；（2）通关(tn un)散：少许吹鼻取嚏神情即止；（3）灯盏花素片：每次5片，每日3次。,第六十七页，共一百三十七页。,谢 谢,第六十八页，共一百三十七页。,考试题目一、名词解释（每题4分，共20分）CPR 休克 脑出血 脑梗死 发 热二、简答题（每题5分，共20分）CPR的步骤 生存链 CPR的原理 发热的中医急救措施 三、叙述题（每题12分，共60分）1、CPR中的C、A、B的含义及具体(jt)要求。2、CPR有效的标准有哪