1、肺 结 核 pulmonary tuberculosis,呼吸(hx)内科,第一页，共一百零九页。,林黛玉,因病而娇，因病而美。,啥病？,第二页，共一百零九页。,林黛玉,根据小说的描写，林黛玉患的应是一种慢性病。她“从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。”“每岁至春分秋分之后，必犯旧疾(ji j)”，并且病症主要表现是潮红、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。肺结核！,第三页，共一百零九页。,“包好，包好！这样的趁热吃下，这样的人血馒头，什么痨病都包好！”华大妈听到“痨病”这两个字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然(rngrn)提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的
2、小栓也合伙咳嗽起来。,鲁迅(l xn)药,第四页，共一百零九页。,一、定义(dngy)及流行病学,结核病：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定(ydng)条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多脏器，以肺部受累最为常见。,第五页，共一百零九页。,古老的疾病(jbng)-人类与结核病斗争的历史,4千年前的埃及木乃伊脊柱结核最早的证据我国中医(zhngy)认为肺痨是“传之旁人，乃至灭门”,葛洪(283343)比西方1968年发现肺结核具传染性早2000多年。(东晋肘后备急方),(Nesperhan,priest of Amun 3700-1000 BC),第六页，共一百零九页
3、。,诺贝尔奖与结核病,Robert Koch(German)1882-3-24 发现(fxin)结核杆菌 1905年获诺贝尔奖,第七页，共一百零九页。,全球的流行(lixng)趋势,注：全球(qunqi)1/3的人曾受到感染，活动性病人2000万人，每年新发病例900万人，每年死亡约200万人,第八页，共一百零九页。,第九页，共一百零九页。,二、病原学结核(jih)分枝杆菌,1、特点:(1)多形性：细长稍弯 两头钝(2)抗酸阳性(yngxng)(3)需氧，生长缓慢(4)抵抗力强,（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）,第十页，共一百零九页。,四不怕(bp)干燥、寒冷酸、碱碱性染料青霉素等抗生素,
4、第十一页，共一百零九页。,四怕紫外线乙醇(y chn)煮沸抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）,第十二页，共一百零九页。,分 类,人 型 主要(zhyo)致病菌（90以上）牛 型 未经严格消毒的牛奶非洲型 禽可感染，人极少鼠 型 不致病,第十三页，共一百零九页。,A 不断(bdun)繁殖,B 细胞(xbo)内菌（酸性抑制）,C 偶然(u rn)繁殖,D 休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,第十四页，共一百零九页。,二、结核免疫(miny)（复习微生物、免疫(miny)学）,第十五页，共一百零九页。,结核病发
5、生与否，发生、发展及转归，取决于机体(jt)免疫力与结核菌数量、毒力之间的力量对比，相互斗争的结果。,第十六页，共一百零九页。,1、传染源：痰菌阳性的患者(hunzh)（痰涂片抗酸阳性）,三、结核病的传播(chunb),2、传染方式：主要(zhyo)是飞沫传播,第十七页，共一百零九页。,消化道传播(chunb),第十八页，共一百零九页。,皮肤(p f)接触（少见）,第十九页，共一百零九页。,自然(zrn)抵抗力低：婴幼儿、老年人、贫穷、HIV感染、慢性病、免疫抑制剂使用；,获得性抵抗力低：未接种(jizhng)疫苗的山区、农村、青少年、少数民族。,3、易感人群(rnqn),第二十页，共一百零九
6、页。,4、影响(yngxing)因素,结核菌的多少和毒力 接触的时间长短(chngdun)个体的免疫力,第二十一页，共一百零九页。,以细胞(xbo)免疫为主,巨噬细胞、淋巴细胞（T细胞(xbo)Th1细胞）,四、发病(f bng)机制,第二十二页，共一百零九页。,第二十三页，共一百零九页。,以前感染过或免疫(miny)豚鼠,正常(zhngchng)豚鼠,24-48小时(xiosh),10-14天,局部红肿、浅溃疡,局部红肿、溃疡,不扩散，脱落后自行愈合,坏死，经久不愈,有毒TB菌,全身扩散,皮下,koch现象,第二十四页，共一百零九页。,第二十五页，共一百零九页。,第二十六页，共一百零九页。,
7、五、病理变化,三种病变同时存在于一个(y)病灶中,但常以一种为主.,基本(jbn)病变：渗出性病变增生性病变坏死性病变,第二十七页，共一百零九页。,结核(jih)结节（特征性病变）,朗汉斯巨细胞：巨噬细胞融和(rn h)而成的多核巨细胞,类上皮细胞 大单核细胞吞噬并消化(xiohu)了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞。,第二十八页，共一百零九页。,结核病基本病变与机体的免疫(miny)状态,第二十九页，共一百零九页。,结核病变的转归渗出 吸收(xshu)消散坏死 吸收，纤维化 形成空洞 肺内引起支气管播散 钙化、纤维化。增生 吸收、纤维化,第三十页，共一百零九页。
8、,六、临床表现,1、全身症状(zhngzhung)发热，多为长期午后低热（afternoon fever）,第三十一页，共一百零九页。,1、全身(qun shn)症状,盗汗(night sweat)：睡时出汗(ch hn)，醒时汗止倦怠乏力（tired）消瘦（weight loss）,第三十二页，共一百零九页。,2、呼吸系统(h x x tn)症状,咳嗽（cough）多为干咳(n k)继发细菌感染，可咳脓痰,第三十三页，共一百零九页。,2、呼吸系统(h x x tn)症状,咯血（hemoptysis）痰中带血或咯少量鲜血严重者可大咯血我国咯血的首要(shuyo)原因，1/3病人有，占死因第2位
9、,第三十四页，共一百零九页。,2、呼吸系统(h x x tn)症状,胸痛(chest pain)与呼吸(hx)有关,注意与心绞痛、夹层(jicng)动脉瘤鉴别,第三十五页，共一百零九页。,呼吸困难(h x kn nn)(dyspnea),2、呼吸系统(h x x tn)症状,第三十六页，共一百零九页。,体 征无特异性，与病变(bngbin)范围有关,早期(zoq)病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。可表现为肺炎、胸膜增厚、胸腔积液、肺实变、肺不张,结核性风湿症：青少年女性(nxng)，常累及四肢大关节，附近见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。,第三十七页，共一百零九页。,七、辅助(fzh)检查
10、,第三十八页，共一百零九页。,（一）影像学检查(jinch),X线检查肺结核临床诊断(zhndun)的重要手段。较易发现肺内病灶，缺乏特异性，经 济、方便，可作为筛查、普查手段。,第三十九页，共一百零九页。,肿大的淋巴结,肺结核的典型(dinxng)X线表现,第四十页，共一百零九页。,肺结核的典型X线表现(bioxin)-胸腔积液,第四十一页，共一百零九页。,胸部CT：可发现微小(wixio)隐蔽的病变,第四十二页，共一百零九页。,胸部CT：可发现(fxin)微小病变,第四十三页，共一百零九页。,胸部CT：可发现隐蔽性病变(bngbin)，了解病变(bngbin)范围,第四十四页，共一百零九页
11、。,（二）病原体检查 确诊(quzhn)依据,痰的收集：初诊(chzhn)要送3份痰（清晨痰、夜间痰、即时痰）。（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）方法：常用直接厚涂片齐尼氏染色法。,第四十五页，共一百零九页。,结核分枝杆菌结核病人痰耐酸(nai sun)染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸(nai sun)染色，放大1000倍）。,第四十六页，共一百零九页。,（三）结核菌素试验(shyn),1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，72小时测量皮肤(p f)硬结直径。,第四十七页，共一百零九页。,结核菌素试验(shyn)意义,1、阳性：曾有结核
12、感染(gnrn)，不一定发病；高稀释度的OT(1:10,000或1国际单位)时，体内有活动性结核病灶；小于3岁阳性患者：新近感染的活动性结核病2、阴性：无结核感染；原发感染4-6周以内；严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；应用免疫抑制剂；淋巴细胞免疫系统缺陷(淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)；年老体弱。,第四十八页，共一百零九页。,（四）纤支镜和胸腔镜检查(jinch),纤维(xinwi)支气管镜对于发现和治疗支气管内膜结核，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。胸腔镜主要用于胸膜活检，利于胸腔积液的鉴别诊断。,第四十九页，共一百零九页。,纤维(
13、xinwi)支气管镜,第五十页，共一百零九页。,第五十一页，共一百零九页。,第五十二页，共一百零九页。,（五）、组织(zzh)活检,优点：实用(shyng)、有效，有助于结核的确诊和鉴别诊断。缺点：有创，危险性高,第五十三页，共一百零九页。,其他(qt)检查,血常规检查血沉血清学检查：免疫学方法检测患者血清中特异性抗原(kngyun)或抗体，阳性率低，特异性差，假阳性高，须进一步研究,第五十四页，共一百零九页。,患者，女，23岁，1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5，以午后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用“银翘片、病毒清”等药物(yow)无效，在当地医院予“青霉素”静脉输液治疗，发
14、热、咳嗽仍未见好转，体温上升到39。行胸片检查示“左下肺炎”。,第五十五页，共一百零九页。,1、该病人诊断考虑(kol)什么？,2、需要做什么(shn me)检查？,3、临床(ln chun)分型是什么？,4、怎么治疗？,第五十六页，共一百零九页。,1、该病人诊断(zhndun)考虑什么？,2、需要做什么(shn me)检查？,3、临床(ln chun)分型是什么？,4、怎么治疗？,第五十七页，共一百零九页。,入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸收。CT检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。纤维(xinwi)支气管镜取痰标本作痰涂片及痰培养检
15、查,痰涂片(t pin)示抗酸杆菌(+)，,第五十八页，共一百零九页。,八、临床(ln chun)分型,第五十九页，共一百零九页。,1998年中国(zhn u)结核病分类法 中华医学会结核病分会,结核病分为五型：型 原发型肺结核 型 血行播散(b sn)型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核,第六十页，共一百零九页。,型原发型肺结核(Primary pulmonary tuberoulosis),包括：原发综合征，胸内淋巴结结核1.临床(ln chun)特点:1)初次感染结核菌，多见于儿童、青少年，少数民族或边远山区、农村的成人；2)多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和
16、下叶上部)3)起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转转。,第六十一页，共一百零九页。,3、X线胸片特点:(原发综合征或胸内淋巴结核)原发病灶：紧靠胸膜(xingm)，范围小，直径：23mm；淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肺门淋巴结肿大：,第六十二页，共一百零九页。,男性，14岁，午后发热2周，体温(twn)最高37.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性.X线胸片:左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。,原发型肺结核(型),第六十三页，共一百零九页。,型血行播散(b sn)型肺结核(Haemotogenous pulmonary tuberculosis),包括(boku)急性、亚急性、慢性,第六十四页，共一百零九页。,急性(jxng)血行播散型肺结核（Acute miliary pulmonary TB）,1)多见于儿童;2)全身中毒症状重+呼吸困难;3)常伴结核性脑膜炎 淋巴结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节4)典型X线胸片:两肺满布(mn b)均匀粟粒状影。大小均一，密度均一，分布均一,第六十五页，共一百零九页。,