1、内分泌与代谢(dixi)急症,首都医科大学燕京(yn jn)医学院,第一页，共四十三页。,第一节 糖尿病酮症酸中毒（DKA）,何为酮体？乙酰乙酸(y sun)、羟丁酸、丙酮,第二页，共四十三页。,定义(dngy),由于胰岛素的绝对或相对缺乏而造成脂肪分解加速，导致机体出现高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒的症状。DKA是糖尿病的一种严重急性发症，也是常见内科急诊(jzhn)，一旦发生，应积极治疗。,第三页，共四十三页。,病因(bngyn),1型糖尿病：患者有自发DKA倾向，新确诊的或已确诊的TM1患者中止胰岛素治疗或用量不足易发生DKA。2型糖尿病：患者在一定诱因下可发生DKA，常见诱因有感染、胰
2、岛素治疗中断或者不适当减量或剂量不足、饮食(ynsh)失调或胃肠疾病、创伤、手术、妊娠、分娩等。,第四页，共四十三页。,发病(f bng)机制与病理生理,DKA的发生一方面由于胰岛素绝对或相对不足，另一方面由于拮抗胰岛素的胰高血糖素、皮质激素、儿茶酚胺、生长激素等过度(gud)增高加速脂肪动员，酮体生成增加而利用减少，酮体在血中积聚形成酮症。,第五页，共四十三页。,发病机制(jzh)与病理生理,(一)代谢性酸中毒 糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝内经氧化产生大量 乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮，三者统称酮体。当酮体生成量剧增，超过(chogu)肝外组织氧化能力时，血酮体升高，超
3、过(chogu)机体处理能力时就发生代谢性酸中毒。,第六页，共四十三页。,发病(f bng)机制与病理生理,（二）脱水和电解质平衡紊乱 酮症酸中毒可引起严重失水，失水量可达机体的10%，严重失水可由以下(yxi)因素引起、高血糖加重渗透性利尿、蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物 排出，加重水分丢失、肠道丢失,第七页，共四十三页。,发病机制与病理(bngl)生理,（三）周围循环(xnhun)衰竭和肾功能障碍 严重失水、血容量减少、酸中毒可引起微循环障碍，若未及时纠正，最终可导致低血容量性休克、血压下降；肾灌注减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭。,第八页，共四十三页。,发病机制(jzh)与
4、病理生理,（四）中枢神经系统功能障碍 严重失水、循环障碍、渗透压升高(shn o)、脑细胞缺氧等综合因素可导致神经功能障碍，出现意识障碍、嗜睡、反应迟钝甚至昏迷。,第九页，共四十三页。,发病(f bng)机制与病理生理,（五）携带氧系统失常 酸中毒pH值 氧离曲线右移（直接作用）HGB与氧的结合能力(nngl)下降 2，3-DPG 氧离曲线左移（间接作用）一般直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。,第十页，共四十三页。,临床表现,症状：早期酮症处于代偿(di chn)性酸中毒阶段，仅有厌食、恶心、呕吐、乏力、烦躁、多饮、多尿等糖尿病症状加重或首次出现症状。随着病情发展，上述症状加重，出现
5、头痛、心悸、嗜睡、精神萎靡、烦躁不安、呼吸深速、呼气有酮味（烂苹果味），部分病人可有腹痛等类急腹症表现。,第十一页，共四十三页。,临床表现,体征：所有病人均有不同程度的脱水，皮肤干燥、弹性差、舌质干红、尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷，严重时反射迟钝或消失。重度病人出现意识(y sh)障碍，甚至昏迷，病人呼吸深大，脉搏细弱，血压明显下降，周围循环衰竭。,第十二页，共四十三页。,实验室检查(jinch),（一）血糖(xutng)与酮体 血糖多在16.733.3mmol/L，血酮体增高，严重时可超过4.8 mmol/L（50mg/dl），尿酮体阳性。（二）电解质平衡紊乱与
6、酸中毒 血pH 7.25，二氧化碳结合力（CO2CP）13.47 mmol/L,第十三页，共四十三页。,实验室检查(jinch),（三）肝、肾功能 40%-75%可有血清淀粉酶的升高，BUN、CREA也可升高，多在治疗后6至7天降至正常。（四）血尿常规 血白细胞计数增高(znggo)，且以中性粒细胞增高(znggo)为主，是由于脱水酸中毒或伴有感染所致。,第十四页，共四十三页。,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun),对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑到DKA的可能，尤其是对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量多者，应及时(jsh)做有关化验，争取及早诊断和治疗。鉴别诊
7、断须与低血糖昏迷、乳酸酸中毒及高渗状态鉴别,第十五页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,治疗原则 1补液 纠正失水，改善体液循环(xnhun)和机体的应激状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。2胰岛素治疗。3纠正电解质和酸碱平衡失调 补钾、补钠、补碱。,第十六页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,治疗原则 4去除诱因、防止(fngzh)并发症（1）防治感染。（2）注意脑水肿。（3）预防心力衰竭。（4）防治急性肾功能衰竭。,第十七页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,（一）补液 迅速补液 补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。要根据血压(xuy)、心率、末梢循环状态
8、，决定补液量及速度，对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力衰竭。一般失水常可达到体重的10%，24 h补液量应在46L，前4h是治疗的关键，常补液12L，以后每56h约补液1L。,第十八页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,（一）补液 当尿量40ml/h时，提示严重失水已改善。当血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)时，可给予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反应(fnyng)。补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前兆。,第十九页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,（二）胰岛素治疗
9、胰岛素是治疗本病的关键措施。正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰岛素，不可使用中效或长效胰岛素；主张采用(ciyng)小剂量胰岛素，0.1U/Kg/h，一般不需给予胰岛素冲击量，但有人认为若血糖很高33.3mmol/L，可给予首次冲击量。控制降血糖速度，不宜过快，每小时降低为宜，治疗中应每2h 测血糖1次，根据血糖、尿糖检测结果调节胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹；,第二十页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,（三）纠正电解质及酸碱平衡紊乱 轻症患者患者经补液及注射胰岛素后酸中毒可纠正，不必补碱。严重酸中毒患者使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致
10、低体温和低血压，当pH值降至，可给与少许碳酸氢钠。DKA病人常在治疗14h后发生低血钾，血钾可迅速(xn s)下降。因此，DKA治疗时，除病人有肾功能不全、无尿或高血钾等暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和病人排尿后即可补钾。若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后仍需口服补钾34天。,第二十一页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,（四）处理诱发疾病及防治并发症 1、休克 2、严重感染 3、心力衰竭、心律失常 4、肾衰竭 5、脑水肿 6、胃肠道症状体征 7、良好(lingho)的护理,第二十二页，共四十三页。,第二节 低血糖症(d xu tn zhn),定义
11、：由于多种病因引起的空腹时血糖浓度低于正常的一组临床综合症，临床表现为交感神经兴奋(xngfn)及高级神经功能失常。数值：低于2.8mmol/L,第二十三页，共四十三页。,病因(bngyn)分类、发病机制,正常值：空腹及餐后波动于3.38.6mmol/L血糖内环境(hunjng)的稳定：进食、升糖激素、降糖激素,第二十四页，共四十三页。,病因(bngyn)分类,（一）空腹低血糖致血胰岛素增高(znggo)的因素或疾病：口服降糖药物过多，胰岛素过量，胰岛素瘤等升糖激素的缺乏肝糖输出减少非胰岛素增高的因素,第二十五页，共四十三页。,病因(bngyn)分类,（二）餐后低血糖 糖利用过度(gud)功能
12、性低血糖症糖生成不足疾病,第二十六页，共四十三页。,临床表现,（一）儿茶酚胺过度释放引起(ynq)的症状 多汗、心悸、饥饿、面色苍白、震颤、末梢凉、血压升高等（二）中枢神经系统功能障碍,第二十七页，共四十三页。,实验室检查(jinch),胰岛素释放指数 小于0.3胰岛素释放修正指数血浆胰岛素值 大于6mU/ml血浆胰岛素原/总胰岛素值C肽抑制(yzh)试验,第二十八页，共四十三页。,诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun),Whipple三联征：低血糖症状、发作时血糖低于2.8mmol/L、供糖后症状迅速缓解鉴别诊断：以交感神经兴奋为主的易于识别，以神经系统(shnjngxtng)功能障
13、碍为主的应与癫痫、精神病及脑血管病相鉴别。,第二十九页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,紧急处理：轻症经喂食糖果、糖水等食物可缓解。严重者立即(lj)50%葡萄糖60-100ml病因治疗,第三十页，共四十三页。,概念(ginin),低血糖症：血糖2.8mmol/L+低血糖症状体征，及进糖后迅速缓解低血糖反应：有低血糖相应的症状体征，但血糖值不一定小于2.8mmol/L，主要与血糖下降(xijing)速度过快引起的升糖激素释放有关。,第三十一页，共四十三页。,第三节 高血糖高渗状态(zhungti)HHS,糖尿病的另一种严重并发症，是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱的临床类型(lixng
14、)，好发年龄50-70岁，死亡率达15%。,第三十二页，共四十三页。,病因与发病(f bng)机制,应激状态高糖摄入摄水不足或失水过多(u du)药物过量,第三十三页，共四十三页。,临床表现,多为老年人90%有肾脏病变，起病前有多饮、多尿，多食不明显随失水的加重出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉(hunju)、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷。,第三十四页，共四十三页。,实验室检查(jinch),（一）血糖(xutng)及尿糖 血糖多在33.3mmol/L以上，一般为，尿糖强阳性，但无酮症或较轻。（二）BUN及Cr 均可升高，一般为肾前性、（三）电解质及渗透压 血钠
15、150mmol/L，渗透压 330-460mmol/L，多在350mmol/L。,第三十五页，共四十三页。,诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun),HHS诊断不难，关键要加强对本病的认识诊断标准：血糖大于33.3mmol/L 血钠大于155mmol/L 血浆渗透压大于350mmol/L 同时(tngsh)应与DKA、乳酸酸中毒性昏迷、低血糖昏迷相鉴别,第三十六页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,补液治疗 失水可达体重的10%，先静脉补液1000-2000ml生理盐水，而后(r hu)监测血钠及渗透压决定是否应用低渗盐水 口服补液,第三十七页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,2、
16、胰岛素的应用(yngyng)首次可给与负荷量10-20U IV，继之以0.1U/kg/h静脉补充胰岛素，血糖低于16.7mmol/L，给予5%葡萄糖按4:1补液，同时参考尿量及血钾决定是否补钾。,第三十八页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,3、抗休克治疗 治疗前已有休克，宜首先输生理盐水(shnglynshu)和胶体溶液，尽快纠正休克,第三十九页，共四十三页。,急诊(jzhn)处理,4、其他治疗(zhlio)脑水肿 一度好转再次昏迷 积极治疗各种原发病及并发症 加强护理,第四十页，共四十三页。,思考题,酮症酸中毒的治疗(zhlio)原则。高血糖高渗状态的治疗原则。DKA与HHS的区别。,第四十一页，共四十三页。,谢谢(xi xie),第四十二页，共四十三页。,内容(nirng)总结,内分泌与代谢急症。由于胰岛素的绝对或相对缺乏而造成脂肪分解加速，导致机体出现高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒的症状。一般直接作用(zuyng)大于间接作用(zuyng)，但间接作用(zuyng)较慢而持久。鉴别诊断须与低血糖昏迷、乳酸酸中毒及高渗状态鉴别。轻症患者患者经补液及注射胰岛素后酸中毒可纠正，不必