1、危重病人的营养(yngyng)支持,新医大一附院营养(yngyng)科李 莉,第一页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,持续(chx)高分解代谢,多器官功能(gngnng)衰竭（MODS）,感染(gnrn),肌肉群萎缩,内脏蛋白下降,免疫反应降低,器官功能下降,应激、创伤,感染,第二页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,胃肠道粘膜(zhn m)屏障功能,创伤(chungshng),感染(gnrn),损伤肠道屏障,细菌移位,MODS,全身细菌,内毒素来源,肠道屏障,生物屏障,免疫系统,肠粘膜本身,生理因素,病理因素,粘膜通透性增加结构破坏,细菌位移,肠粘膜上皮细胞,基底膜,L管壁
2、/静脉管壁,触发,营养不良,第三页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p=0.0001 ARDS p=0.001 肾功能衰竭(shuiji)p=0.0001 感染 p=0.027 褥疮 p=0.009,Dvir et al.Clin Nutr 22(suppl 1):2003,S47 Braunschweig C et al.Indications for administration of parenteral nutrition in adults.NCP 2004,19(3):l255-62,营养支持(zhch)能降低上述并发症的发病率
3、和死亡率,第四页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,营养支持已成为外科(wik)危重病人治疗中的重要组成部分,对持续高分解状态的危重病人实施(shsh)合理有效的营养支持,维护细胞代谢，修复机体(jt)重要脏器结构,减轻蛋白质消耗和改善营养不良,调整生理功能，促进康复,降低危重病人的死亡率,第五页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,SIRS和MODS发生(fshng)过程,第六页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,营养支持(zhch)营养治疗（Therapy）,免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能和结构(jigu)降低炎性反应,#黎介寿.瞻望我国的临床营养(yngyng
4、)支持.肠内肠外营养(yngyng),2008(15):1-3.,第七页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,ICU及重症病人(bngrn)没有一致性-个体化,疾病、体质、病程器官功能、代谢期、目的性-个体化目的：（1）补充营养：营养不良，丢失量过大。（2）治疗性营养：病情重，损耗较大，不能经口进食(jnsh)5天以上。（3）药理性营养：Gln，w-3,第八页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,危重病人营养支持：证据(zhngj)与经验,何时使用何种营养(yngyng)支持 肠内外营养配方 免疫微生态营养,第九页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,危重病人营养(yngyn
5、g)支持途径,在胃肠道完整(wnzhng)时，与PN相比，EN的感染并发率下降，但对住院时间与死亡率无影响（relative risk 0.64;95 confidence interval 0.47,0.87;p=0.004）在胃肠道功能完善的危重病人，强烈建议使用肠内营养Simpon F,Diog GS.Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient:a meta-analysis of trials using the intention to treat principle.Intensive Care Med
6、2005;31:12Peter JV,Moran JL,Phillps-Hughes J.A meta-analysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalizes patients.Crit Care Med 2005;33:213-22,第十页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,何时开始(kish)营养支持,近年两项研究(ynji)发现早期肠内营养组体重减轻较少且可获正氮平衡，但在肺炎、脓毒症、切口感染与裂开虽有降低但无统计学意义总的认为，早期肠内营
7、养支持降低感染并发症与死亡率推荐在入住ICU24-48小时开始肠内营养支持 Malhotra A,Mathau AK,Gupta S.Early enteral nutrition after surgical treatment of gut perforations:a prospective randomised study.J Postgrad Med 2004;50:102-106,第十一页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,营养(yngyng)支持的方式,When the gut works,use it.If EN can be used safely,the criti
8、cally ill patient is saved.,第十二页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,危重病人肠功能(gngnng)的限制,胃反流 误吸 恶心、呕吐(u t)腹胀、肠痉挛 腹泻 消化吸收不良 其他,胰腺外分泌功能(gngnng)下降,胃肠道动力紊乱,肠道低灌注和缺血性粘膜损伤,通过以下方法仅能部分缓解：空肠喂饲预先消化营养物开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量药物治疗,(Suchner,U.,Chir Gastroenterol 2000;16(suppl 1):p1-10)(Tribl,B.et al,Crit Care Med 2000;28(5):p1393-139
9、8),第十三页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,能量和重要(zhngyo)底物摄入不足,英国5个ICU病房进行的关于危重病人肠饲输送相关问题(wnt)的研究,Adam S.et al Intensive Care Med 23:261-266,1997,入选病人:193 总病人营养天数:1929报告有腹部问题的病人营养天数：325(占总病人营养天的20%)处方肠饲的平均容量(rngling):1722 421ml实际输送肠饲的平均容量:887 488ml(占处方量的51%),第十四页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,ICU病人(bngrn)热卡缺失严重,48例外科ICU病人
10、住ICU时间(shjin)5天共住ICU 669天EN 433天开始EN时间3.12.2天热卡供应1090930kcal,第1周,第2周,第3周,第4周,Villet S et al.Clin Nutr,2005;24:502-9,第十五页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,危重病人的营养治疗(zhlio)途径,肠内,肠外,联合(linh),-应根据病人(bngrn)的状况-,解决营养素供给不足的难题,解决肠道功能问题,第十六页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,降低(jingd)PN风险的措施,使用(shyng)双能源 低热卡（20-25Kcal/kg/day）严格控制血糖G
11、rry NJ,Perdrizet GA.Reduction of nosocomial infections in the surgical intensive-care unit by strict glycemic control.Endocr Pract 2004;10(suppl 2):46-52Vandenberghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:1359-1367,第十七页，共四十四页。,新医大一附院营养科
12、 李 莉,降低(jingd)肠内营养风险的措施,肠内营养(yngyng)风险,胃食道(shdo)反流,吸入性肺炎,细菌定植,小肠喂养,半坐位,制剂的选择,风险防范措施,第十八页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,代谢(dixi)支持,热量供给提倡(tchng)“低能量供给”推荐用量为20-25Kcal/kg/d采用混合能源，糖脂之比为1:1，减少葡萄糖的用量，可减少二氧化碳的产生，减少肺负荷，同时也减少了高血糖的发生氮量0.15g/kg/d左右，N:NPC为1:150左右采用全营养混合液（All in one），避免脂肪乳剂的单瓶输入,第十九页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉
13、,rhGH的主要(zhyo)药理作用,蛋白质代谢：促进蛋白质合成，改善氮平衡，加速伤口(shngku)愈合提高受到感染抑制、内毒素损伤的肝细胞白蛋白mRNA的表达，通过尿氮排泄的减少和血清尿素氮的降低证实了节氮作用,第二十页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,免疫(miny)营养(immunonutrition),研究表明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能(gngnng)，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。这一新概念被称之为免疫营养,第二十一页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李
14、莉,免疫(miny)营养,第二十二页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,常见(chn jin)免疫营养成分,-3脂肪酸,精氨酸,谷氨酰胺,核苷酸,第二十三页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,鱼油(y yu)的故事源起,最初有关鱼油可能有益健康的证据源于在格陵兰爱斯基莫人中的研究格陵兰爱斯基莫人通过日常饮食摄入大量鱼油，其心肌梗塞、哮喘(xiochun)和糖尿病的发病率均低于相应丹麦人群。Ref.Kroman et al.Epidemiologic studies in the Upernavik district,Geenland.Acta Med Scan 1980;208
15、:401-406,第二十四页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,-3脂肪酸与-6脂肪酸的不同(b tn)来源和功能,第二十五页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,-6/-3 脂肪酸的最佳比值(bzh)是多少?,根据临床(ln chun)和实验性研究-3/-6 脂肪酸的推荐比值大约为1:4 到 1:2,第二十六页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,-6/-3 脂肪酸有效阻断过度炎症(ynzhng)反应,-6/-3 脂肪酸促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4），同时通过竞争性抑制作用，减少花生(hu shn)四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8
16、），使过度炎症反应趋于正常。,第二十七页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,-3 脂肪酸在重症患者(hunzh)的临床实践和证据(DRO-H),欧洲前瞻、多中心调查与研究（n=661）Age：62.0 16.5 BMI：25.1 4.2 TPN-duration：8.7 7.5 d住院时间：29.1 18.7 d；median 24 ICU天：12.5 14.8 d；median 7病人：腹部外科术后 n=252 腹膜炎与腹腔感染 n=274 非腹部感染病人 n=18 严重(ynzhng)颅脑外伤 n=19 多发创伤 n=59 Others n=39,第二十八页，共四十四页。,新医大一附院营养科 李 莉,剂量相关(xinggun)的疗效住院时间,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0.05,0.2,length of hospital stay,length of ICU stay,days,omega-3 FA g/kg/d,ICU stay p0.001 vs.dose lower than 0.05g/kg/dhospital stay p0.0