1、危重症血液(xuy)净化技术,浙江省人民(rnmn)医院肾脏病科 胡 霄,第一页，共四十七页。,这么(zh me)远，那么近,第二页，共四十七页。,血浆净化(jnghu)技术,AKI的CRRT治疗(zhlio),蛋白(dnbi)A 免疫吸附技术,CRRT的抗凝管理,危重症血液净化概况,第三页，共四十七页。,血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病(jbng)的目的,这个过程即为血液净化。,Blood purification is a method that help to clear harmful substances away from
2、 blood through a purification devices outside the body.,血液净化(jnghu)技术的概念,第四页，共四十七页。,血液净化技术(jsh)的原理,第五页，共四十七页。,血液净化(jnghu)技术的种类,血液透析：常规血液透析（HD)、血液透析滤过(l u)（HDF)、血液滤过（HF)、联机血液透析滤过（HDF on-line)腹膜透析（PD)血液灌流（HP)连续性血液净化(CBP)：连续肾脏替代治疗（CRRT）:CVVH系列及缓慢持续透析(SLEED)血浆净化疗法:一次分离法血浆置换（PE)、二次分离法血浆置换（DFPP)、免疫吸附(IA),
3、第六页，共四十七页。,血浆(xujing)净化技术,AKI的CRRT治疗(zhlio),危重症的MARS治疗(zhlio),CRRT的抗凝管理,危重症血液净化概况,第七页，共四十七页。,连续性血液(xuy)净化的定义,任何一种旨在替代(tdi)受损的肾脏功能而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applie
4、d for or aimed at being applied for 24 hours/day.AJKD 1996;ADQI2000,第八页，共四十七页。,急性肾损伤(snshng)（AKI）的发病率为2100/百万人口，在住院病人中更为常见需要肾脏替代治疗的AKI死亡率高达5080%，全球每年约有两百万死于AKI,CRRT治疗急性(jxng)肾损伤的背景,第九页，共四十七页。,确定AKI的疾病(jbng)负担,建立可持续(chx)的AKI防治资源和技术平台,提高(t go)AKI的知晓率,0 by 25,CRRT治疗急性肾损伤的背景,第十页，共四十七页。,提高(t go)AKI救治水平的重
5、要举措,第十一页，共四十七页。,高危患者的应对(yngdu)措施,AKI的KDIGO指南(zhnn)共识,第十二页，共四十七页。,间歇性血液(xuy)透析,连续性血液(xuy)净化,腹膜(fm)透析,低通量血液透析高通量血液透析血液透析滤过,CVVHCVVHDCVVHDF,持续性不卧床腹膜透析,AKI病人血液净化治疗方式,第十三页，共四十七页。,连续性血液净化(jnghu)治疗的优势,血液动力学稳定代谢控制(kngzh)佳能及时清除过多的液体便于营养支持能清除炎症因子有利于肾脏损伤的恢复,第十四页，共四十七页。,选择理想(lxing)的治疗剂量,血液净化，清除代谢产物(chnw)Or恢复和维持
6、内环境稳定,第十五页，共四十七页。,连续性血液净化治疗(zhlio)的剂量,35ml/h CVVH剂量明显改善了ICU ARF患者的预后进一步增加剂量可改善ICU 合并(hbng)有Sepsis ARF患者肾脏剂量：35ml/kg.hSepsis剂量：50ml/kg.h,Lancet 2000;355:26-30,第十六页，共四十七页。,连续性血液净化治疗(zhlio)的液体管理,病例:患者63岁，因肾病综合征高度浮肿，肌酐518mg/dl，为清除(qngch)毒素和多余的水分行CBP治疗，置换液前稀释3000ml/h，液体平衡目标:12h内净脱水2500ml计算：估计摄入量：补液900口服2
7、00回水 300 1400（ml）估计排出量:尿量500ml计划脱水量：2500+1400-500=3400ml 设置：超滤量3400ml/12h=283ml/h,病例:患者38岁，因甲亢、急性左心衰、高血钾行CVVHDF治疗,透析液量7000ml/h,置换液后稀释600ml/h液体平衡目标:平均每小时净脱水80ml/h计算：准确记录CBP出入(chr)量统计表，每小时总结1次，从而可及时调整脱水量,以精确的血液动力学指标及临床体征随时指导液体平衡,如:BP,HR,CVP,PAWP等适用于血流动力学极不稳定,心脏功能极差须动态地进行观察病人的情况及血液动力学指标，随时调整脱水量,第十七页，共四
8、十七页。,三种液体管理方法(fngf)比较,第十八页，共四十七页。,血浆(xujing)净化技术,AKI的CRRT治疗(zhlio),蛋白(dnbi)A 免疫吸附技术,CRRT的抗凝管理,危重症血液净化概况,第十九页，共四十七页。,CRRT治疗(zhlio)中抗凝管理的内容,1.CRRT治疗(zhlio)时的抗凝难点？,2.CRRT抗凝选择(xunz)?,3.及早观察凝血的发生？,第二十页，共四十七页。,血凝块都是能看见(kn jin)的吗？,血液循环(xu y xn hun)侧压力变化和监测点,CRRT治疗(zhlio)中凝血的监测（一）,第二十一页，共四十七页。,两大目标：尽量减轻血滤器的
9、膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持(wich)血滤器和血路的有效性尽量减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内,CRRT治疗(zhlio)中的抗凝目标,第二十二页，共四十七页。,熟练掌握凝血相关病理机制全面考虑影响(yngxing)凝血的相关因素充分借鉴既往临床研究之相关经验,为病人选择合适的血液净化治疗(zhlio)抗凝策略,CRRT治疗(zhlio)中抗凝剂的选择策略,第二十三页，共四十七页。,影响CRRT抗凝效果(xiogu)的因素,血液通路和体外循环；管路及导管的长度设计 膜的特性：几何构型；生物相容性 病人的特性；败血症和心脏手术后发生(fshng)AKI
10、的病人常出现获得性抗凝血酶3 缺乏(AT3)，即便肝素用量足够，亦会出现纤维块形成和滤器凝血。补充AT3可能是有效方法,第二十四页，共四十七页。,CRRT治疗(zhlio)中抗凝剂的选择,Continuous renal replacement therapy:A worldwide practice survey,Uchino S,Intensive Care Med 2007,第二十五页，共四十七页。,CRRT治疗(zhlio)中抗凝剂的选择,凝血功能(gngnng)无障碍、无出血风险存在、未接受全身抗凝的患者行RRT：:RRT时要抗凝.1B:间断RRT，推荐用普通肝素或者低分 子肝素，而
11、不是其它抗凝剂.1C:CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗凝，而 不是肝素.2B:有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议用普通 肝素或低分子肝素，不用其它抗凝剂.2C,Section 5:Dialysis Interventions for Treatment of AKI,第二十六页，共四十七页。,Anti-Xa监测在抗凝管理(gunl)中的应用,APTT与ACT不同仪器不同试剂 差异巨大Anti-Xa的影响因素非常少，Anti-Xa主要(zhyo)是检测肝素的药效迄今为止，抗Xa活性是监测LMWH的较为优秀的方法,第二十七页，共四十七页。,血浆净化(jnghu)技术,AKI的CRRT治疗(zhlio),
12、蛋白(dnbi)A 免疫吸附技术,CRRT的抗凝管理,危重症血液净化概况,第二十八页，共四十七页。,血液(xuy)净化基本原理,膜分离技术(jsh),吸附(xf)技术,物理吸附,生物亲和 吸附,基于分子大小的分子筛原理,基于分子的物理特征如电荷、疏水性、表面结构等,基于分子的化学 和生物化学特征 亲和层析原理,血液透析（HD、HF、HDF）腹膜透析 血浆分离等,活性炭吸附 树脂吸附 胆红素吸附 炎症因子吸附 白蛋白吸附等,免疫吸附 内毒素吸附等,血液净化方法,原 理,临床应用,血液净化基本原理,第二十九页，共四十七页。,血浆净化(jnghu)技术（一）,血浆(xujing)置换,血浆成分(ch
13、ng fn)分离,第三十页，共四十七页。,血浆净化(jnghu)技术（二）,血浆(xujing)吸附,热循环双重滤过血浆(xujing)置换,第三十一页，共四十七页。,血浆(xujing)二次分离治疗皮肌炎,第三十二页，共四十七页。,血浆吸附(xf)治疗类风关银屑病,第三十三页，共四十七页。,胆红素吸附治疗急性(jxng)肝衰竭,第三十四页，共四十七页。,热循环双重(shungchng)滤过血浆置换治疗妊娠高脂血症胰腺炎,DFPP,患者(hunzh)于2017年2月11日（孕32周+）自然分娩2300克健康男婴,第三十五页，共四十七页。,血浆(xujing)净化技术,AKI的CRRT治疗(zh
14、lio),蛋白(dnbi)A 免疫吸附技术,CRRT的抗凝管理,危重症血液净化概况,第三十六页，共四十七页。,血液(xuy)净化基本原理,膜分离技术(jsh),吸附(xf)技术,物理吸附,生物亲和 吸附,基于分子大小的分子筛原理,基于分子的物理特征如电荷、疏水性、表面结构等,基于分子的化学 和生物化学特征 亲和层析原理,血液透析（HD、HF、HDF）腹膜透析 血浆分离等,活性炭吸附 树脂吸附 胆红素吸附 炎症因子吸附 白蛋白吸附等,免疫吸附 内毒素吸附等,血液净化方法,原 理,临床应用,蛋白A免疫吸附的基本原理,第三十七页，共四十七页。,蛋白(dnbi)A免疫吸附的原理,蛋白A与免疫(miny
15、)球蛋白的结合,每个蛋白A能同时(tngsh)结合两个IgG分子，形成“三明治”样结构,蛋白A是金黄色葡萄球菌细胞壁蛋白 整个蛋白A分子包含E、D、A、B、C和X六个结构域，其中E、D、A、B和C结构域，能特异性地与免疫球蛋白Fc段结合(该结合不影响抗原-抗体反应，可能与蛋白A的免疫调节功能有关。),第三十八页，共四十七页。,免疫吸附：将患者血浆分离后流经一种器械，通过该器械的活性配基（如蛋白A）的特异性结合去除免疫球蛋白的血液净化(jnghu)疗法。,免疫吸附的临床应用(yngyng)指南,ASFA（美国血液(xuy)净化协会）关于免疫吸附的定义,免疫吸附的适应症越来越多，临床应用范围逐步扩
16、大 指南中大量与抗体相关或抗体介导的血浆置换的适应症，随着临床证据的丰富，有望逐步替换为免疫吸附疗法 蛋白A免疫吸附是ASFA认可的一种免疫吸附疗法,第三十九页，共四十七页。,蛋白A免疫吸附的临床(ln chun)应用,迅速(xn s)从循环中清除致病抗体和循环免疫复合物，达到缓解及减轻器官损伤和症状的目的。作为药物（激素+免疫抑制剂）和手术以外第三种疗法,和药物进行联合(linh)治疗。在药物抵抗的情况下作为替代治疗。在疾病急性期且其他疗法不能迅速起效时作为挽救治疗。,第四十页，共四十七页。,免疫吸附的临床应用(yngyng)指南,数据来自ASFA血液(xuy)净化临床应用指南（2010年、2013年、2016年），美国血液净化协会（ASFA，American Society for Apheresis）,第四十一页，共四十七页。,几种治疗(zhlio)方法的比较,第四十二页，共四十七页。,本中心已接受蛋白A 免疫吸附的病例，包括(boku)：系统性红斑狼疮，ANCA相关肾病，视神经脊髓炎。,蛋白A免疫吸附的临床(ln chun)应用,第四十三页，共四十七页。,第四十四页，共四十七页