1、,珠海市第二人民医院(yyun)儿科 潘惠妮,解读婴儿及大于3 个月儿童的社区(sh q)获得性肺炎处理指南,第一页，共六十二页。,概念(ginin),使用对象：大于3个月的儿童社区获得性肺炎CAP目的：是通过为儿科临床医师提出(t ch)推荐意见以降低儿童社区获得性肺炎 的发病率和死亡率出处：美国临床感染杂志2011.8.30,美国儿科感染学会和美国感染学会联合在线发布,第二页，共六十二页。,主要(zhyo)内容,一、医疗保健单位的处理决定二、诊断测试三、抗感染治疗四、辅助手术(shush)及非抗感染治疗五、对治疗无反应儿童的处理六、出院标准七、预防,第三页，共六十二页。,一、医疗保健单位的
2、处理(chl)决定,1.1 CAP 儿童住院指征：中度至严重CAP 的儿童及呼吸困难和缺氧持续性血氧饱和度（SpO2）90%（海平面）需住院治疗（强烈推荐；高质量证据）；36 个月怀疑(huiy)系细菌性CAP 的婴儿（强烈推荐；低质量证据）；,第四页，共六十二页。,一、医疗保健单位的处理(chl)决定,疑似或已证实为系由毒力增强的病原体如社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）所致(su zh)的儿童及婴儿CAP 患者对于担心在家不能仔细观察或在家不能服从治疗或不能随访的儿童和婴儿（强烈推荐；低质量证据）,第五页，共六十二页。,1.2 入住PICU指征：,需机械性通气的（强烈推荐
3、；高质量证据）迫切需要无创性正压通气的（强烈推荐；低质量证据）即将发生呼吸衰竭的患儿；出现持续性心动过速，血压不稳定或需升压药维持(wich)血压（强烈推荐；中等质量证据）；,第六页，共六十二页。,1.2 入住PICU指证(zh zhn)：,在吸氧0.50 的情况下脉搏血氧测量(cling)92%（强烈推荐；低质量证据）因高碳酸血症或低氧血症导致的精神改变（强烈推荐；中等质量证据）病情严重度评分不应作为入住PICU 的唯一标准应结合其他临床，实验室及放射学检查（强烈推荐；低质量证据）。,第七页，共六十二页。,2 儿科(r k)CAP 的诊断测试,2.1 疑似CAP 的门诊或住院儿童(r tng
4、)应进行的实验室和影像检查,第八页，共六十二页。,2.1.1 门诊患者的血培养(piyng)：,对于非中毒性(d xn)，经完全免疫接种过的CAP 门诊治疗患儿不常规进行血培养；在初始抗生素治疗后未出现临床改善或症状加重临床恶化的患儿应进行血培养（强烈推荐；中等质量证据）。,第九页，共六十二页。,2.1.2 住院(zh yun)患者的血培养,中或重度需住院的疑为细菌性肺炎的尤其是难治性肺炎应进行血培养（强烈推荐；低质量证据）；在病情改善符合出院标准的患者无论培养结果如何都不应停止口服或静脉注射(jn mi zh sh)抗生素治疗，也不妨碍患者出院（弱推荐；低质量证据）。,第十页，共六十二页。,
5、2.1.3 随访(su fn)血培养：,对于有明显临床改善的没有必要为了证实存在肺炎球菌菌血症而反复进行血培养（弱推荐；低质量证据）；由金黄色葡萄球菌所致菌血症（败血症）无论临床情况如何都应反复血培养以了解(lioji)病情变化（强烈推荐；低质量证据）。,第十一页，共六十二页。,2.1.4 痰革兰染色(rns)及培养,能提供(tgng)痰液的住院儿童应进行痰培养及革兰染色（弱推荐；低质量证据）。,第十二页，共六十二页。,2.1.5 尿抗原(kngyun)检测,由于常有假阳性出现(chxin)，故不推荐用尿抗原检测试验诊断肺炎球菌性肺炎（强烈推荐；高质量证据）。,第十三页，共六十二页。,2.1.
6、6 病毒(bngd)病原体的检测,为了评价儿童CAP 的病情，需要用敏感和特异的试验快速诊断流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒试验阳性，既可减少其他诊断试验也可减少抗生素的使用，同时还能指导门诊和住院(zh yun)患者正确使用抗病毒药物；,第十四页，共六十二页。,流感病毒试验(shyn)阳性,无论门诊或住院患者，在没有(mi yu)临床，实验室或X 线片检查提示为合并细菌感染的情况下，不需要抗菌治疗（强烈推荐；高质量证据）；,第十五页，共六十二页。,呼吸道病毒(bngd)阳性,缺乏临床，实验室或X 线片提示为合并细菌(xjn)感染的情况下对这些儿童常规使用抗菌治疗并不需要（弱推荐；低质
7、量证据）。,第十六页，共六十二页。,2.1.7 非典型病原体的检测(jin c),当患儿存在疑似支原体肺炎(fiyn)的症状和体征应进行相关检测以协助抗生素的选择（弱推荐；中等质量证据）；肺炎衣原体的检测，因目前尚无可靠易行的诊断方法故不推荐（强烈推荐；高质量证据）。,第十七页，共六十二页。,2.1.8 辅助(fzh)诊断试验,所有(suyu)疑似CAP 的门诊患者不需要常规全血细胞计数，但在较严重的疾病合并CAP 者全血细胞计数结合临床检查，其他实验室及影像检查可为临床处理提供有用的信息（弱推荐；低质量证据）；严重肺炎应进行全血细胞计数并结合临床检查，其他实验室及影像检查进行判断（弱推荐；低
8、质量证据）。,第十八页，共六十二页。,2.1.9 急性(jxng)相反应,红细胞沉降率（ESR），C 反应蛋白（CRP）或血清降钙素原不能作为(zuwi)鉴别细菌性和病毒性CAP 的唯一决定因素（强烈推荐；高质量证据）；,第十九页，共六十二页。,2.1.9 急性(jxng)相反应,对于病情较严重者急性相反应物可为临床处理提供有用的信息，但经完全免疫接种过的CAP 门诊治疗患儿不需要常规测定急性相反应物（强烈推荐；低质量证据）；较严重的患者例如需要住院或有肺炎相关合并症的，其急性相反应(fnyng)物结合临床表现可用来评估治疗反应(fnyng)（弱推荐；低质量证据）。,第二十页，共六十二页。,2
9、.1.10 脉搏(mib)血氧测定,所有肺炎及疑有缺氧的患儿都应进行脉搏血氧测定。缺氧的存在可协助(xizh)确定治疗地点及进一步诊断试验（强烈推荐；中等质量证据）。,第二十一页，共六十二页。,2.1.11 胸部X 线片检查(jinch)-门诊,不需要用常规胸部X 线片检查来证实疑似CAP 而在门诊治疗有效的患者（强烈推荐；高质量证据）；疑似或确定的低氧血症或显著呼吸困难及初始(ch sh)抗生素治疗失败为证实其有无肺炎并发症包括肺炎并胸腔积液，坏死性肺炎及气胸时应进行后前位及侧位胸部X 线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。,第二十二页，共六十二页。,2.1.12 住院(zh yun)患者,初
10、始胸部X 线片检查：所有住院治疗的CAP患者(hunzh)为确定是否有肺实质浸润，病变大小及特征并明确有无肺炎并发症导致除抗菌药物外还需一些其他干预和支持治疗，应进行后前位及侧位胸部X 线片检查（强烈推荐；中等质量证据）。,第二十三页，共六十二页。,2.1.13 胸部(xin b)X 线片检查随访,CAP 患儿如治疗恢复顺利，并不常规需要反复胸部X 线片检查（强烈推荐；中等质量(zhling)证据）。,第二十四页，共六十二页。,2.2 儿童严重或危及(wij)生命的CAP 应进行的附加诊断试验,对需要机械通气的儿童在初次气管插管时临床医师除应将气管吸出物进行革兰染色和培养外，还应按临床和流行病
11、学指导(zhdo)进行病毒病原体的检查包括流感病毒（强烈推荐；低质量证据）；,第二十五页，共六十二页。,附加诊断(zhndun)试验,免疫功能正常的患严重CAP 的儿童如初次诊断试验阴性其支气管镜检查或盲目保护性标本毛刷采样涂片（blind protected specimen brush sampling），支气管肺泡灌洗液（BAL），经皮肺穿刺或开放性肺活检(hu jin)的标本必需保留（待复查）（弱推荐；低质量证据）。,第二十六页，共六十二页。,3 抗感染治疗(zhlio),3.1 对于门诊或住院(zh yun)的可疑为CAP 患儿的治疗3.1.1 门诊患儿学龄前CAP 儿童因大多数病原
12、体为病毒，抗菌治疗并不常规需要（强烈推荐；高质量证据）；,第二十七页，共六十二页。,3.1.1 门诊(mnzhn)抗感染治疗,对于既往健康(jinkng)，经免疫接种过的婴儿及疑为由细菌引起的轻至中度CAP 的学龄前儿童，阿莫西林应作为一线治疗，因其可适当复盖最常见的细菌性病原体肺炎链球菌（强烈推荐；中等质量证据）；,第二十八页，共六十二页。,3 门诊(mnzhn)抗感染治疗,对于既往健康，经免疫接种过的学龄儿童和少年患轻至中度侵袭能力(nngl)最强的细菌病原体肺炎链球菌性CAP 阿莫西林应作为一线治疗非典型病原体（如肺炎支原体）以及较少见的下呼吸道细菌病原体，如“证据总结”中所讨论的亦应在
13、治疗决策中考虑（强烈推荐；中等质量证据）；,第二十九页，共六十二页。,3 门诊(mnzhn)抗感染治疗,治疗门诊(mnzhn)非典型病原体引起的儿童（小学学龄儿童和少年）CAP 应使用大环内酯类抗生素，相关的实验室检查应及时进行（弱推荐；中等质量证据）；,第三十页，共六十二页。,3门诊(mnzhn)流感病人治疗,在流感流行时对于中度至严重的流感病毒感染合并CAP 的应及时抗流感病毒治疗，门诊随访中病情恶化的，应早期抗病毒治疗、治疗不能拖延到流感试验结果阳性才开始。流感诊断试验阴性(ynxng)不能肯定排除流感诊断，对于较严重的患者待症状出现后48 h 再开始治疗临床仍可获益（强烈推荐；中等质量
14、证据）。,第三十一页，共六十二页。,3.1.2 住院(zh yun)患儿,氨苄西林或青霉素G 应当用于经完全免疫接种过的婴儿或学龄儿童因患CAP 住院而当地又缺乏侵袭(qnx)性肺炎链球菌对高浓度青霉素耐药的流行病学资料时（强烈推荐；中等质量证据）；,第三十二页，共六十二页。,胃肠外给予(jy)第3 代头孢菌素经验性治疗（头孢曲松或头孢噻肟）,住院(zh yun)婴儿，未经完全免疫过的儿童在对青霉素高度耐药的侵袭性肺炎球菌株发生局部流行的地区婴儿及儿童患有威胁生命的感染包括脓胸者万古霉素,第三十三页，共六十二页。,肺炎(fiyn)支原体及肺炎(fiyn)衣原体感染,应经验性联合大环内酯类（口服
15、或胃肠外用药）与 内酰胺类抗生素治疗并进行诊断试验（弱推荐(tujin)；中等质量证据）；对临床，实验室或影像特点均符合金黄色葡萄球菌感染者，万古霉素或克林霉素（基于当地药敏资料）可与 内酰胺类合用（强烈推荐；低质量证据）。,第三十四页，共六十二页。,3.2 降低(jingd)抗感染药物耐药性,抗生素的暴露可导致抗生素抵抗，因此推荐(tujin)如有可能应限制暴露于任何抗生素（强烈推荐(tujin)；中等质量证据）；应根据不同病原体的药敏情况选择有相应抗菌谱的抗生素；,第三十五页，共六十二页。,3.2 降低(jingd)抗感染药物耐药性,为了减少耐药性的发展，应使用在感染部位能达到抗生素最低有
16、效浓度的适当剂量；为了减少耐药性应使药浓维持在最短的期间以使病原体和正常微生物群暴露于抗生素的时间(shjin)最短（强烈推荐；低质量证据）。,第三十六页，共六十二页。,3.3 抗感染治疗(zhlio)的疗程,最佳(zu ji)：10 d 的疗程，门诊治疗的轻症患疗程可短些特殊病原体（MRSA）疗程应更长（强烈推荐；中等质量证据）。,第三十七页，共六十二页。,3.4 对CAP 患儿应答(yngd)的判断,治疗后在4872 h 内出现临床和实验室的改善-有效(yuxio)，继续治疗后的4872 h 内情况恶化的应进行进一步检查，换药？（强烈推荐；中等质量证据）,第三十八页，共六十二页。,4 辅助(fzh)手术及非抗感染治疗,4.1 肺炎并胸腔积液的诊断(zhndun)疑为CAP 的患儿病史和体检可提示肺炎并胸腔积液。要确诊胸腔积液必需进行胸部X 线片检查仍不能确定-胸部超声或胸部CT（强烈推荐；高质量证据）。,第三十九页，共六十二页。,4.2 胸腔积液是否(sh fu)需要引流的因素,胸腔积液量呼吸困难的程度(chngd)（强烈推荐；中等质量证据）,第四十页，共六十二页。,4.3 胸水应