1、2007.6.23年仅59岁的相声演员侯耀文在家中突然去世，原因(yunyn)心源性猝死。,4分钟最佳抢救(qingji)时机！,第一页，共五十一页。,50年代(nindi)后期：47.2/10万 第五位,心血管病与我国人口(rnku)死亡率,60年代(nindi)：36.05/10万 第五位,70年代：115.74/10万 第二位,80年代：119.34/10万 第一位,我国城乡居民中心血管疾病死亡率成上升趋势，已成为首要死因。,第二页，共五十一页。,心脏是人体内最重要的器官，犹如有效和耐久的泵，把血液送到全身。心脏的特殊工作方式是基于心脏独特的解剖、组织结构和生理、生物化学特点，也是理解心
2、肌(xnj)损伤标志物的基础。,第三页，共五十一页。,第十五章 心脏(xnzng)功能检验,第四页，共五十一页。,本章(bn zhn)内容概要：,本章(bn zhn)教学要求：,掌握:酶类与蛋白(dnbi)类心脏标志物的种类、特点及临床意义；熟悉:酶类与蛋白类心脏标志物的测定；了解:心脏的结构和功能、心脏疾病的诊断。,第五页，共五十一页。,第一节 概 述,心脏的结构和功能心脏疾病(jbng)的的诊断,第六页，共五十一页。,一、心脏的结构(jigu)和功能,结构(jigu)：,功能(gngnng)：,内分泌功能,体内的物质运输,第七页，共五十一页。,二、心脏疾病(jbng)的诊断,心脏疾病的诊断
3、(zhndun)技术：,心电图,超声心动图,心导管检查(jinch),核素心血管造影,电子计算机断层扫描（CT）,血液生化检查：酶类与蛋白类心脏标志物,影像学检查：,价格昂贵不适合动态监测,价格较便宜且适合动态监测,第八页，共五十一页。,急性(jxng)心肌梗死（acute mycocardial infarction,AMI）,1969年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断(zhndun)标准：,典型的病史和长期的胸痛(xin tn)。明显的心电图改变。一系列酶的改变,以上三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。,第九页，共五十一页。,2000年对AMI 诊断(zhndun)的标准：,
4、心肌(xnj)肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴有如下症状之一可诊断为AMI。,缺血症状。ECG出现病理 Q 波。ECG呈缺血改变（ST 段抬高(ti o)或降低）冠状动脉检查有异常。,第十页，共五十一页。,第二节 心脏(xnzng)标志物的测定,心脏(xnzng)标志物,酶类标志物,乳酸(r sun)脱氢酶及同工酶(LDH),门冬氨酸氨基转移酶AST,肌酸激酶及其同工酶(CK),蛋白质类标志物,肌红蛋白(Mb),肌酸激酶同工酶质量,心肌肌钙蛋白(cTn),-羟丁酸脱氢酶HBDH,第十一页，共五十一页。,一、酶类标志物,二十世纪五十年代,LDH,AST,HBDH,诊断急性
5、(jxng)心肌梗死（AMI）,二十世纪六十年代,CK,二十世纪七十年代,CK-MB（金标准(biozhn)）,LDH1,第十二页，共五十一页。,（一）急性(jxng)心肌梗死时血清中心脏酶活性改变的机制,心脏酶主要分布(fnb)于心肌细胞内，当心肌细胞缺血时，心肌酶释放入血，其升高的时间及浓度和以下机制有关：,1心肌酶的释放(shfng)速度：,心肌细胞内外酶浓度的差异,影响因素：,酶在心肌细胞内定位与存在形式,酶蛋白分子量的大小,第十三页，共五十一页。,2心肌酶在细胞间隙(jin x)的分布和运送,心肌细胞中的酶经过(jnggu)两种途径进入血液：途径一：心肌酶释放后进入毛细血管直接入血
6、途径二：心肌酶释放后进入组织液，经淋巴系统回流 进入血液。,心脏受损时心肌酶主要通过第二种途径(tjng)进入血液，故酶升高存在延迟,第十四页，共五十一页。,3血中酶的清除：不同的酶在血清(xuqng)中清除时间不同,从尿路排泄(pixi)。肝脏及网状内皮系统对酶的清除。酶在血管内失活或分解。,可能(knng)的机制包括：,第十五页，共五十一页。,（二）急性(jxng)心肌梗死的酶类标志物,1肌酸激酶,分布(fnb),骨骼肌细胞和心肌细胞中，也存在(cnzi)于脑和其它组织细胞。,CK是心肌中主要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸（CP）和ADP，CP可以运送至细胞质中并
7、储存。CK存在于需要大量能量供应的组织，除肌肉外还常见于肾脏远曲小管、脑组织。CK分子量80kD，在肝脏被清除。,第十六页，共五十一页。,亚类,由M和B亚基组成(z chn)的二聚体，有三种同工酶：,CK-MM，CK-BB，CK-MB。,CK-MB1和CK-MB2,CK-MM1、CK-MM2和CK-MM3,第十七页，共五十一页。,CK-MM1CK-MM2CK-MM3，CK-MB1CK-MB2。,正常血清(xuqng)中各亚型的含量,AMI时,组织型的MM3和MB2大量释放入血，CK-MM3/CK-MM1和CK-MB2/CK-MB1比值超过1.0，此变化明显早于CK和CK-MB的升高。CK-MB
8、2/CK-MB1在AMI发病后1小时达到(d do)峰值，CK-MM3/CK-MM1在3小时达到峰值。显然CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶。,第十八页，共五十一页。,2乳酸(r sun)脱氢酶,亚类,LDH是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要酶，广泛(gungfn)存在于多种组织细胞的胞浆和线粒体中，分子量为135kD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：按电泳速度的快慢命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5，不同组织有其特征性同工酶。心脏、肾脏和RBC所含LDH同工酶比例相近，以LDH1 和LDH2 为主。,。,第十九页，共五十一页。
9、,分布(fnb),心肌细胞中主要(zhyo)的LDH为LDH1。,酶活性,第二十页，共五十一页。,对于可疑(ky)的心肌梗死病人：。,测定(cdng)总LDH和-羟丁酸脱氢酶（HBDH）,HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物时测得的LDH活性，LDH1和LDH2比其它(qt)同工酶对酮丁酸有更大的活性，因此HBDH活性相当于LDH1和LDH2。在诊断AMI时，HBDH的特异性高于LDH总活性，但不及LDH1同工酶,第二十一页，共五十一页。,3天门冬氨酸氨基转移酶,分布(fnb),又称谷草转氨酶（GOT），AST分布较广，主要存在于肝脏、心脏(xnzng)、骨骼肌、肾脏。RBC含的AST为血清
10、10倍，故溶血会使测定结果升高。AST由两条多肽链构成，分子量约为100kD。,亚类,两种同工酶，胞浆型和线粒体型（ASTm）,第二十二页，共五十一页。,对于(duy)心肌梗死的诊断,ASTm 在心肌细胞发生坏死后释放入血，在AMI发生后612h升高，24-48h达高峰持续到第五天或一周降低。对于心肌梗死的诊断无特别意义，主要用于预后的判断(pndun)。ASTm的活力大小同并发心力衰竭的发生率和死亡率成正比。,第二十三页，共五十一页。,4AST、LDH和CK的特异性比较(bjio),AST在心肌细胞中含量最多,但也大量存在于其它多种器官，如肝脏(gnzng)，肌等，故其诊断特异性较低。,LD
11、H在心肌细胞中的含量仅次于肾，其分子量较大，在AMI时血清(xuqng)中此酶活性升高较其它酶迟 LDH在亚急性AMI诊断上有一定价值。LDH分布广泛，特异性不高，如急性肝炎、骨骼肌疾病、肾梗死、急性白血病及广泛转移、的恶性肿瘤均可使LDH增高。电泳分析LDH1或测定HBDH活性可提高LDH的特异性。,第二十四页，共五十一页。,AMI时CK阳性率与心电图ST段异常相近（95%）。心电图不易发现的心内膜下梗死合并传导阻滞，多发性小灶性坏死及再发性梗死，CK大多升高(shn o)。而肺梗死、心绞痛、陈旧性梗死则CK一般不升高。另外，CK分子量不大，且大量存在于胞质中，在发生AMI时，相对其它酶，它
12、最早进入血液。CK在体内的半寿期明显较其它酶短，AMI后，CK急剧升高，并很快（4872小时）恢复正常，因此不能用于亚急性心肌梗死的诊断。,第二十五页，共五十一页。,（三）急性心肌梗死(xn j n s)后心肌酶的时相变化,对单纯性急性(jxng)心肌梗死病人,第二十六页，共五十一页。,(四)心肌(xnj)酶的生理变异,在应用(yngyng)心肌酶对AMI进行诊断时，需考虑生理因素对检测结果的影响。,1性别(xngbi)：,LDH在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，到14岁时达成人水平。,2年龄：,3运动：,血清CK在男性明显高于女性,升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻
13、炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。,第二十七页，共五十一页。,（五）心肌(xnj)酶的测定,1方法学及其发展(fzhn)：经过三个阶段：,二十世纪五十年代中期，生化(shn hu)分析仪的广泛使用，临床实验室开始采用“连续监测法”,二十世纪五十年代以前大都使用“固定时间法”,从二十世纪七十年代以来，随着免疫技术的发展，出现利用酶的抗原性，通过抗原抗体反应直接测定酶质量的方法,第二十八页，共五十一页。,LDH及其同工酶测定方法：常用电泳法、免疫抑制法测定，后者已有开发试剂盒，并用于自动生化分析仪，使LDH及其同工酶测定(cdng)广泛应用于临床。,CK的检测方法：生物化学法：是最常用
14、的CK检测法。免疫(miny)法：新一代的方法是用单克隆抗体测定CK-MB的质量（mass），检测限为1g/L，较酶法更灵敏、稳定、快速，可自动化。,第二十九页，共五十一页。,2标本的处理对结果(ji gu)的影响,标本在采集、分离和贮存等过程(guchng)可能会影响酶的活性。,压脉带使用(shyng)时间过长,溶血可引起LDH明显增高,采血后12小时及时分离血清。,心肌酶在体外随存放时间和温度其活性产生变化,表15-2 心肌酶在不同温度储存的稳定性（活性变化小于10）,第三十页，共五十一页。,（六）参考(cnko)范围及临床意义,LDH1 14%26%；LDH2 29%39%；LDH3 2
15、0%26%；,1.乳酸(r sun)脱氢酶及其同工酶,【参考(cnko)范围】,LDH：成人120230U/L(LP法)儿童140260U/L(LP法),LDH同工酶（成人）：,LDH1/LDH2 0.45%0.74%,LDH4 8%16%；LDH5 6%16%；,第三十一页，共五十一页。,【临床意义】,LDH增高主要见于急性心肌损伤，还见于肝炎(n yn)、传染性单核细胞增多症、胰腺癌、前列腺癌、淋巴瘤、贫血、骨骼肌损伤、及肝硬化等。LDH降低无临床意义。LDH同工酶对于AMI发生24小时之后的诊断有帮助，心肌梗死后1012小时LDH1升高，高峰时间为4872小时。心肌梗死时LDH同工酶分析
16、，LDH1/LDH2的比值分析有重要临床意义，一般情况下LDH1/LDH2小于1，当LDH1/LDH2大于1时，对诊断心肌梗死具有重要价值。,第三十二页，共五十一页。,2肌酸激酶及其同工酶,【参考(cnko)范围】,CK-MB：1025 U/L 或 CK-MB/CK5%(免疫抑制法),【临床意义】,CK增高：见于心肌损伤(snshng)、剧烈运动、妊娠、肌肉注射、心脏外科手术、治疗性电休克、心脏导管插入术、冠状动脉造影术、整形外科手术、腹腔手术、进行性肌营养不良、多发性肌炎及脑血管意外等,CK降低主要(zhyo)见于恶病质及神经性肌萎缩。,CK-MB增高见于心肌损伤和心肌梗死,CK：男性45180U/L 女性25130U/L 儿童75540U/L,第三十三页，共五十一页。,3天门冬氨酸氨基转移酶,【参考(cnko)范围】：,AST：040U/L,【临床意义】：,AST在AMI发生后612h升高(shn o)，2448h达高峰持续到第五天或一周降低。AST测定可用于诊断AMI，AST在AMI的时相变化和CK相似升高幅度不如CK，恢复早于LDH，故诊断AMI的价值很小，国内外不少学者认为诊