1、胃肠道毒性是化疗(hu lio)最常见的早期副反应,恶心、呕吐(u t)食欲减退腹泻便秘黏膜炎(口腔溃疡)腹胀腹痛,第一页，共三十五页。,恶心、呕吐防治(fngzh)措施,心理疏导。减少不良刺激饮食调理。正确使用止吐药。预期性呕吐常规止吐药物无效(wxio)，可选用抗焦虑或抗抑郁药，接受高、中度致吐化疗药物者，联合应用地塞米松和5-HT3受体拮抗剂。接受轻度致吐药者，仅必要时给予单次剂量皮质激素或胃复安。掌握好化疗药物给药时间。静脉化疗于餐后34h用药较适宜。睡眠中给药亦可预防所致呕吐。口服给药者宜餐后服用，减少药物对黏膜的刺激。水电平衡 必要时予补液或肠外营养，预防电解质、酸碱平衡紊乱。,第
2、二页，共三十五页。,CINV化疗所致(su zh)的恶心、呕吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting）,CINV的危害对患者：严重的恶心呕吐导致患者营养缺乏，脱水和电解质失衡对医生：降低患者对治疗(zhlio)的依从性，无法继续治疗(zhlio)癌症，贻误控制肿瘤的时机，直接威胁患者的生命对家属：更大的心理负担,第三页，共三十五页。,CINV的发病(f bng)机制,化疗药物刺激胃肠道。尤其是嗜铬细胞释放神经递质。神经递质与相应受体结合产生的神经冲动。由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；化疗药物及其代谢产物直接刺激CTZ（chemorecep
3、tor trigger zone，催吐化学感受区）。进而传递(chund)至呕吐中枢引发呕吐；感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性ClNV。,第四页，共三十五页。,CINV的分类(fn li),ClNV按照发生的时间，可分为急性、延迟性和预期性呕吐三大类。急性恶心呕吐：指发生于化疗后24小时内的恶心呕吐。多于静脉给药124小时后开始。此期发生的恶心呕吐最为严重。延迟性恶心呕吐：指发生在给药24小时后或更长时间的恶心呕吐。尽管严重性减轻，但恶心呕吐时间长，影响营养和全身状况。预期性恶心呕吐：多是条件反射所致，如有人看到医院的环境、医生(yshng)的办公室，就可触发恶心呕
4、吐。,第五页，共三十五页。,CINV发生(fshng)的影响因素,药物因素化疗药物致吐作用的强弱药物单次剂量、用法既往化疗是否合理有效应用镇吐药非药物因素年龄较轻者、女性、低酒精摄入量、既往妊娠期呕吐者、既往化疗恶心呕吐控制不良者，均可增加(zngji)恶心呕吐风险,第六页，共三十五页。,化疗药的致吐潜能(qin nn)-高度高度致吐风险：呕吐发生率90%,第七页，共三十五页。,化疗药的致吐潜能-中度中度致吐风险(fngxin)呕吐发生率30%90%,第八页，共三十五页。,化疗药的致吐潜能(qin nn)-低度低度致吐风险：呕吐发生率30%,第九页，共三十五页。,化疗药的致吐潜能-极低度极低度
5、致吐风险(fngxin)：呕吐发生率10%,第十页，共三十五页。,延迟(ynch)性呕吐,这是卡铂、顺铂、环磷酰胺（阿霉素）的呕吐强度图。由于药物(yow)随着时间推移仍会出现呕吐，所以这四种药物(yow)易引起延迟性呕吐。,第十一页，共三十五页。,与呕吐反应(fnyng)有关的主要神经受体,5-羟色胺受体(即5-HT3受体)多巴胺乙酰胆碱皮质类固醇组胺大麻素阿片神经激肽-1受体(NK-1受体，位于大脑呕吐和前庭(qintng)中枢),第十二页，共三十五页。,止吐药物大致(dzh)分类,5-羟色胺拮抗剂NK1 受体拮抗剂:神经激肽-1（neurokinin）拮抗剂 阿瑞匹坦（Aprepitan
6、t）皮质激素多巴胺拮抗剂吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)精神(jngshn)类(氟哌啶醇、劳拉西泮、地西泮)甲氧氯普胺（胃复安）大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆),第十三页，共三十五页。,5-HT3受体拮抗剂主宰(zhzi)止吐治疗,5-HT3受体拮抗药问世于20世纪90年代初，之前止吐药主要是皮质类固醇类、甲氧氯普胺等。但甲氧氯普胺有明显的锥体外系副作用而使其临床使用受到限制。5-HT3受体拮抗药具有高选择性和高效、强效的镇吐作用，一经问世，就被广泛用于癌症化疗、放疗及麻醉、术后引起的恶心和呕吐(u t)。目前5-HT3受体拮抗药已经主宰整个止吐药市场，占99.6以上的份额!,第十四页，共三十五页。,
7、5-HT3受体拮抗(ji kn)药的止吐作用机理,5-羟色胺(5-HT)是人体内一种重要的中枢递质，其受体分为5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4种类型及若干亚型。5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统(AP)、孤束核(NTS)和外周神经系统(迷走神经、交感神经、副交感神经等)的神经细胞上，介导5-HT诱发的去极化效应。5-HT3受体拮抗药可能通过作用(zuyng)于迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，和通过作用(zuyng)于AP和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。,第十五页，共三十五页。,5-HT3RA的作用(z
8、uyng)机制,第十六页，共三十五页。,常用(chn yn)5-HT3 RA的特点,第十七页，共三十五页。,5-HT3 RA的疗效(lioxio)比较,急性(jxng)呕吐,延迟(ynch)性呕吐,呕吐全程控制,恶心程度,第二代相当或优于第一代,第二代全面优于第一代,第十八页，共三十五页。,对高度止吐风险的联合(linh)治疗,第十九页，共三十五页。,多天给药化疗方案(fng n)的呕吐预防,高中度致吐风险的化疗方案，5-HT3 RA 和地塞米松应在每天化疗药物应用前给予化疗期间和结束后2-3 天均可出现(chxin)延迟性呕吐Palonosetron 可以用于多天化疗方案以代替其他需要每天使
9、用的5-HT3 RA，且重复使用可认为是安全的Aprepitant（3天用法）可用于高度致吐的多天化疗方案，用药至第5天是安全的,第二十页，共三十五页。,食欲(shy)减退,是常见的胃肠道反应，因病人不思饮食，影响营养摄取，使病人身体衰弱,降低对化疗的耐受性.给合适的止吐药物,使恶心呕吐减少到最低程度，相应改善病人的食欲；必要时于化疗同时给予甲地孕酮或甲孕酮（参见第11章），可增进食欲，减少化疗反应，提高对化疗的耐受性；少吃多餐，给病人所喜欢(x huan)的食物；给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而精，多变换品种，以提高病人食欲，增加热量，改善营养状况；提供有利于进餐的环境，避免接触烹
10、调异味；调整电解质平衡；检测血浆蛋白水平；营养不良病人宜适当减少化疗药物剂量；必要时给予经肠道内（口服或鼻饲全营养素）或肠道外（通过锁骨下静脉穿刺经静脉）补充营养。,第二十一页，共三十五页。,腹泻(fxi),每日腹泻超过5次或出现(chxin)血性腹泻时，应立即停止化疗并及时对症治疗。轻者停止化疗或应用止泻药即可控制。腹泻次数越多或年老体弱患者需要补充足够的能量，维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾血症的发生。大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆菌感染。由5-FU、CPT-11、HCPT等导致的腹泻，可能会引直严重的并发症，应积极治疗。,第二十二页，共三十五页。,迟发性腹泻(fxi),
11、在用药24小后至下一疗程之间的任何时间发生类似霍乱的分泌性正泻。伊立替康引起的迟发性腹泻与方案、人种等有关。单药化疗从静脉滴注到首次稀便或水样便的中位时间为5天，约14%的治疗周期出现度腹泻；联合化疗中约4%的周期中出现度腹泻。中国人应用CPT-11引起迟发性腹泻发生率较白种人低，主要原因可能与尿苷二磷酸葡醛酸转移酶1A（UGT1A）基因单核苷酸多态性（SNP）有关。既往接受过腹部盆腔(pnqing)放疗的患者，基础白细胞较低、一般状态评分大于2及女性患者。,第二十三页，共三十五页。,迟发性腹泻(fxi)治疗,如治疗不当，腹泻可能危及生命，尤其对于合并中性粒细胞减少症的患者更是如此。一旦出现稀
12、便或水样便或异常肠蠕动，必须立即开始洛哌丁胺治疗。首次稀便后立即服用2片（4mg）。以后每2个小时1片（2mg），至少12小时中途不能更改剂量，直到腹泻停止后继续服用12小时，但总的服用时间不超过48小时。患者同时需口服补液（水和电解质）。如迟发性腹泻超过24小时，伴有发热(f r)或度中性粒细胞减少，凡此3种情况之下，应给予广谱抗生素如喹诺酮，口服大于7天。如迟发性腹泻为度或使用洛哌丁胺后已超过48小时，则除住院补液、抗生素预防、胃肠外支持治疗外，还需改用其他抗腹泻治疗，如生长抑素。洛派丁胺不预防性给药,即使前1周期出现迟发性腹泻的患者也不预防性给药,第二十四页，共三十五页。,便秘(bin
13、m),病因使用有神经毒性的药物，包括长春花生物碱（长春新碱、长春酰胺、长春瑞滨）、依托泊苷和顺(hshn)铂。其他如多西他赛、米托蒽醌等。长春花生物碱尤以长春新碱最为突出，偶可发生麻痹性肠梗阻。对高龄患者有必要减量使用。应用5-HT3受体拮抗剂.处理1。膳食富含纤维，多食新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体,有助于软化粪便。2。进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动。3。适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水。4。控制使用5-HT3受体拮抗剂的次数；5。对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或（和）合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用大便软化剂乳果糖,便塞停(比沙可啶),或缓泻剂如酚酞、番泻叶、6。开
14、塞露 灌肠(肥皂水)7.必要时摄腹部平片，了解肠道情况（肠梗阻）。,第二十五页，共三十五页。,黏膜炎,黏膜炎 从口腔到肛门整个消化道黏膜的炎症。抗肿瘤药物对增殖旺盛的正常组织如口腔黏膜的损害较大，导致口腔炎、口腔溃疡的发生率可高达66.0%，其中50%需要治疗。消化道上皮细胞更新受到抑制，可使从口腔到肛门的整个消化道黏膜变薄，易于产生继发感染，如口角炎、舌炎、肠炎、直肠炎等，可引起上消化道溃疡与出血、出血性或假膜性腹泻等。还可引起因营养吸收障碍所致的消化功能低下。口腔炎是口腔黏膜的炎症，包括舌黏膜、上颚黏膜及牙龈黏膜的炎症。正常情况下口腔细胞更新较快，一个周期714天。直接口腔毒性一般发生于化
15、疗后57天；间接口腔炎由骨髓抑制引起，用药(yn yo)后1214天发生，以抗代谢药与抗生素类用药(yn yo)后多见，反应常与剂量有关并呈累积性。食管也可发生类似病变，表现为吞咽困难。体质衰弱和有免疫抑制的患者易继发真菌感染。,第二十六页，共三十五页。,黏膜炎,40%的标准化疗和76%的骨髓移植患者可有口腔黏膜炎。与药物、给药方案/方式有关。DDP、5-FU和MTX较为常见。大剂量5FU给药可产生严重的黏膜炎，伴血性腹泻，重者可致命。而每周给药通常较5天连续给药的黏膜炎为轻。抗代谢药物直接(zhji)动脉内用药时的黏膜炎也较为明显。,第二十七页，共三十五页。,黏膜炎,预防：在化疗前直到化疗后
16、数小时，口含冰块降低患者的口腔温度，可以减轻作用持续时间短的化疗药物引起的口腔炎经口腔黏膜吸收(xshu)的谷氨酰胺（力太）、角质化细胞生长因子（Palifermin,商品名 Kepivance）和重组人小肠三叶因子（recom-biant human intestinal terfoil factor,rhITF）预防给药也能够减少后一疗程黏膜炎的发生率及降低其严重程度。rhITF口腔喷剂（浓度包括10mg/ml和80mg/ml两种）用法为300/次，一天8次，连续14天。氨磷汀也有一定的预防作用，但是毒副作用较大。如果使用5-FU后，早期出现严重的黏膜反应和粒细胞缺乏，应怀疑患者具有二氢嘧啶脱氢酶缺乏病，应立即停止并且以后禁止使和5-FU。,第二十八页，共三十五页。,培美曲塞引起的口腔溃疡可用叶酸及维生素B12来预防。使用前1周开始使用酸及维生素B12，叶酸3501000g/d（常用剂量400g/d，推荐用含复合维生素和矿物质的制剂）至末次培美曲塞给药后21天停手。维生素B12每次1000g，首次(shu c)培美曲塞给药前7天肌内注射1次。以后每3个疗程（9周）肌注1次，可与培美