1、深静脉血栓形成(xngchng)干预策略,第一页，共七十页。,静脉血栓(xushun)栓塞症（venous thromboembolism VTE）指血液在静脉内不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞。深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。肺栓塞（pulmonary embolism PE）静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病,相关(xinggun)概念,第二页，共七十页。,静脉血栓(xushun)栓塞症VTE,PE,深静脉(j
2、ngmi)血栓,肺栓塞,VTE在不同(b tn)部位和不同(b tn)阶段的两种表现形式,DVT,第三页，共七十页。,你见到过这种疾病(jbng)吗？,你知道(zh do)发病率有多高吗？,你知道如何(rh)治疗护理吗？,对人体有哪些危害呢？,你知道如何预防吗？,第四页，共七十页。,大 纲,第五页，共七十页。,深静脉(jngmi)血栓发生现状,第六页，共七十页。,血栓(xushun)形成,24 36 小时(xiosh),临床(ln chun)症状,20%,致死性PE,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半,第七页，共七十页。,住院患者大约 1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%
3、PE患者起病(q bn)时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,沉寂(chnj)的“杀手”,肺栓塞,第八页，共七十页。,美国(mi u)报道,每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例(Coon 1973年)外科手术（美国1990）妇科手术(shush)30%髋、膝关节置换术 50%腹部外科 20%,第九页，共七十页。,PE成美国(mi u)死亡的主要原因,第十页，共七十页。,不预防(yfng)情况下,内科 DVT的危险性非常高,一般(ybn)内科病人 10-26%卒 中 11-75%心肌梗死 17-34%充血性心衰 20-40%内科重症监护 25-42%,第十一页，共
4、七十页。,下肢血管(xugun)手术,颅脑(l no)手术,胸部手术,妇科(fk)手术,肿瘤手术,腹部手术,关节置换,外科手术患者危险性多高呢？,第十二页，共七十页。,国外报道(bodo),中华(Zhnghu)创伤骨科杂志2012.6第14卷第6期,髋部骨折(gzh)术后DVT发生率46%60%，PE发生率为3%11%,膝关节DVT发生率为10.5%,股骨干骨折DVT发生率30.6%,胫腓骨骨折DVT发生率10.8%,多发骨折（3部位以上）DVT发生率50%,第十三页，共七十页。,THR 术后VTE发生率,未进行(jnxng)血栓预防,DVT 50%近端DVT 20%致死(zh s)性PE 0
5、.5%,有症状VTE 2-5%*致死(zh s)性PE 几乎没有,已进行血栓预防,第十四页，共七十页。,病理生理(shngl)及发病原因,第十五页，共七十页。,大隐静脉(jngmi)足背静脉网内侧 股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压小隐静脉 足背静脉网外侧 腘静脉,浅 静 脉,下肢静脉系统解剖(jipu)和生理,促进15%血液(xuy)返回心脏,第十六页，共七十页。,深静脉(jngmi),股总静脉(jngmi)髂总静脉 腔静脉,腘静脉(jngmi),股浅静脉股深静脉,胫前静脉胫后静脉腓 静 脉,解剖和生理,促进85%血液返回心脏,第十七页，共七十页。,下腔静脉(jngmi)髂静脉 股深静脉 股
6、总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,血栓发生(fshng)部位,第十八页，共七十页。,Virchows triad,第十九页，共七十页。,缺氧(qu yn),血流缓慢(hunmn),第二十页，共七十页。,风险(fngxin)因素,第二十一页，共七十页。,主要危险(wixin)因素,创 伤特别(tbi)是重大创伤或下肢损伤,下肢(xizh)瘫痪,活动受限,手 术,制 动,第二十二页，共七十页。,中心(zhngxn)静脉置管,其他(qt)危险因素,肿瘤(zhngli)治疗,肥胖,既往VTE史,慢性静脉瓣膜功能不全,妊娠,肿瘤,高龄,第二十三页，共七十页。,临床表现及诊疗(zhnlio)技术,第二十四
7、页，共七十页。,临床表现,肢体肿胀(zhngzhng)下肢肿胀是最主要的症状，由血栓远端静脉压力增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出；静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流。,疼痛 最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张(kuzhng)，刺激血管壁内末梢神经所致。疼痛性质：胀痛，抬高缓解，下垂加重，且有深压痛,第二十五页，共七十页。,压 痛,Homans（霍曼斯）征：膝关节伸直(shn zh)位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Lukes（卢克斯）征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。,第二十六页，共七十页。,浅静脉曲张是深静脉血栓(xushun)形成后的继发性
8、代偿反应。,第二十七页，共七十页。,临床表现（根据发生(fshng)部位）,周围(zhuwi)型,中央(zhngyng)型,混合型,第二十八页，共七十页。,血栓发生于髂股静脉(jngmi)，左侧多于右侧。特征为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和触痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高,中央(zhngyng)型,第二十九页，共七十页。,小腿深静脉血栓形成，主要表现为突然出现的小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重(jizhng)，小腿肿胀且有明显深压痛，,周围(zhuwi)型,股静脉特点为大腿(dtu)肿痛而下肢肿胀不明显,第三十页，共七十页。,为全下肢深静脉血栓形成。主要特点为全
9、下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可以加重疼痛(tngtng)。若病情继续发展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫，发生动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背出现水泡，皮肤温度明显降低并呈现青紫色（股青肿），若不及时处理，可出现静脉性肢体坏疽。,混合型,第三十一页，共七十页。,股青肿(qn zhn)股白肿,第三十二页，共七十页。,深静脉血栓(xushun)后遗症（患肢坏疽）,的病人(bngrn)在年内发生（深静脉血栓形成后综合征),第三十三页，共七十页。,肺栓塞临床表现,肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，约1
10、1%在出现症状的1小时内死亡。病人以呼吸困难最常见，其次是胸痛、心悸、晕厥等症状，体征以呼吸(hx)急促（20次/分）最常见。,第三十四页，共七十页。,静脉(jngmi)压测定、CT、MRI,第三十五页，共七十页。,患侧大腿(dtu),患侧小腿(xiotu),健侧对比软尺(run ch)测量,髌骨上缘10cm,髌骨下缘10cm,下肢周径测量方法,第三十六页，共七十页。,血管(xugun)多普勒超声检查,准确诊断出DVT的范围(fnwi)、部位、程度和血流阻力等指标,第三十七页，共七十页。,静脉顺行(shn xn)造影,第三十八页，共七十页。,定性:阴性；定量:小于200gL（我院：0-1000
11、gL）。检查(jinch)介绍:血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验，是间接反映机体处于高凝状态的一个指标。本试验的影响因素很多，结果判断时须结合临床加以考证。,D-二聚体,第三十九页，共七十页。,深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性(yngxng)，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察，治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。肺栓塞（PE)时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。,第四十页，共七十页。,临床(ln chun)DVT可疑,低危
12、患者(hunzh),高危(o wi)患者,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,第四十一页，共七十页。,治疗(zhlio)及预防措施,第四十二页，共七十页。,抗凝,溶栓,取栓,堵栓,治疗(zhlio)方法,遵循(zn xn)“早发现、早诊断、早治疗”原则,第四十三页，共七十页。,?,尿激酶 UK 链激酶 SK 组织(zzh)纤溶酶原活化剂 t-PA,药物(yow)溶栓治疗,最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓，
13、全身溶栓 效果欠佳。45%的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗(zhlio)4%。急性DVT的溶栓,尚存争议。美国ACCP(胸科医师）抗栓会议建议DVT溶栓方案同PE，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。最危险并发症是颅内出血，发生率1%2%，尤其是老年人和有潜在出血危险者。,第四十四页，共七十页。,？,机械性血栓(xushun)消融,第四十五页，共七十页。,导管溶栓治疗DVT：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓(xushun)形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。,介入和外科(wik)治疗,第四十六页，共七十页。,静脉(jngm
14、i)取栓术,第四十七页，共七十页。,第四十八页，共七十页。,下腔静脉(jngmi)滤器植入,第四十九页，共七十页。,护理(hl)主要注意事项,体位及活动：急性发病后1014天内绝对卧床休息,不得剧烈活动或按摩患肢,以免造成血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平2030cm,膝关节微屈,下垫宽大软垫，并注意患肢的保暖。1014天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次35min,以促进静脉血回流。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，阻止下肢水肿发展。禁冷热敷：因热敷会促进组织代谢，增加耗氧量；冷敷可减少组织代谢，不利于解除(jich)痉挛和建立静脉的侧支循环戒烟：烟草中的尼古丁可引起血管收缩，
15、影响患肢血液循环。,第五十页，共七十页。,发生肺栓塞配合(pih)处理,一旦发生(fshng)立即给予平卧，避免作咳嗽及翻身活动。报告医生，并给以心电监护，高浓度氧气吸入，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合治疗。,第五十一页，共七十页。,预 防 措 施,根据中国(zhn u)骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南规范其预防方法，提高预防水平,第五十二页，共七十页。,基本(jbn)预防措施,物理(wl)预防措施,药物(yow)预防措施,第五十三页，共七十页。,基本预防(yfng)措施,第五十四页，共七十页。,物理(wl)预防措施,第五十五页，共七十页。,1,2,3,4,操作前调压、查漏气(l
16、u q),操作中 询问 观察(gunch)调整,腿套松紧(sngjn)适宜避开伤口,应用时间疗程,注 意事 项,间歇性气体加压装置,第五十六页，共七十页。,DVT发作(fzu)后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜,弹 力 袜,第五十七页，共七十页。,物理(wl)预防禁忌症,第五十八页，共七十页。,药物(yow)预防措施,Xa因子(ynz)抑制剂,低分子(fnz)肝素,维生素K拮抗剂,小剂量肝素,第五十九页，共七十页。,绝对(judu)禁忌症,相对(xingdu)禁忌症,药物(yow)预防禁忌症,骨筋膜室综合症 血小板低于20X109/L 近期有活动性出血或凝血障碍 小剂量普通肝素诱发血小板减 少症者禁用小剂量普通肝素和 低分子肝素 严重颅脑外伤 孕妇禁用华法林,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板减少至 20X109/L100X109/L 类风湿视网膜病患者,第六十页，共七十页。,预防(yfng)药物比较,药物(yow)名称,项目(xingm),在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡,第六十一页，共七十页。,药物(yow)预防注意事项,应