1、欢迎光临！,胸心外科肿瘤科心内科,深静脉(jngmi)血栓专题,细节(xji)精湛 规范 满意,第一页，共三十三页。,胸心外科肿瘤科 心内科,张雁山 张涌,深静脉(jngmi)血栓专题,细节(xji)精湛 规范 满意,第二页，共三十三页。,下肢深静脉(jngmi)血栓形成(Deep Vein Thrombsis，DVT)：腘静脉以上(含腘静脉)深静脉血栓形成为近端深静脉血栓形成，主要是指股静脉、股深静脉和髂静脉血栓形成，腘静脉以下深静脉血栓形成为远端深静脉血栓形成，指腓静脉、腓肠肌深静脉、胫骨后静脉和踝静脉血栓形成。,流行病学(li xn bn xu),第三页，共三十三页。,围术期深静脉血栓形
2、成的发生率在西方国家较高，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死于肺栓塞。深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术患者、肿瘤和其他慢性病患者的主要合并症，被列为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。美国报道住院患者近端深静脉血栓形成的发生率约4.8/10000。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率为27%50%，不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%33%，胸部26%65%，妇产科14%27%，泌尿科手术尤其(yuq)是前列腺手术21%51%，骨科尤其(yuq)是髋关节和骨科下肢手术48%54%，心脏手术1.5%2.5%。,流行病学(li xn
3、bn xu),第四页，共三十三页。,流行病学(li xn bn xu),我国围术期深静脉血栓形成的发病率并不十分清楚，长期以来认为东方人种围术期并不容易(rngy)形成深静脉血栓，深静脉血栓形成并不是围术期的重要合并症，更不会对手术患者的预后构成重要的影响。北京大学人民医院吕厚山对1997年11月至1998年5月51例髋膝关节置换术的患者术后313行下肢静脉造影，确诊有24例患者下肢出现深静脉血栓，占47%，其中近端深静脉血栓形成为7例，占17.6%，远端深静脉血栓形成为15例，占29.4%。总结各家报道，我国大手术后深静脉血栓形成的发生率都极为近似，接近45%左右，所幸的是近端深静脉血栓形成
4、不到2.5%。,第五页，共三十三页。,病 因,目前，学术界基本公认DVT发生的原因与血流停滞、血液高凝状态及血管(xugun)壁损伤有关。欧美国家大量的临床流行病学研究资料表明，发生DVT的风险人群特征一般是随年龄的增加而增大，秋冬两季更为频发。,第六页，共三十三页。,病因Virchow将血液淤积，静脉壁损伤(snshng)和高凝状态作为 DVT 形成发病机制的三联症已经沿用多年。近年来，又有较多文献报道了 DVT 形成的各方面易患因子，目前 DVT 形成发病机制的一些研究进展简单综述如下。,深静脉(jngmi)血栓形成发病机制的研究进展,第七页，共三十三页。,炎症与 DVT 白细胞介素 与
5、高同型半胱氨酸血症与 遗传性凝血因子缺陷(quxin)与 DVT 现已发现许多静脉血栓栓塞性疾病与遗传性凝血因子缺陷(quxin)有关。易栓症（thrombophilia）是指因分子缺陷(quxin)而出现高凝状态或纤溶功能障碍及易发生血栓的多种疾病的总称，可由下列分子遗传缺陷(quxin)引起，包括抗凝血酶（），蛋白，蛋白，纤溶酶原，肝素辅助因子，纤维蛋白原以及凝血因子、和激肽释放酶等。据估计，有上述遗传缺陷(quxin)的患者约占复发性静脉血栓栓塞疾病人数的15左右。,深静脉(jngmi)血栓形成发病机制的研究进展,第八页，共三十三页。,解剖学的异常是引起DVT的要原因之一。究其原因主要是
6、髂股静脉的经路通过腹股沟管，前百有腹 股沟韧带，尤其是左侧(zu c)，右骼总动脉 横跨左髂外静脉，影响血液的回流，因此左侧(zu c)下肢发生率远高于右侧。,解剖(jipu)因素,第九页，共三十三页。,细节 精湛 规范(gufn)满意,第十页，共三十三页。,DVT的危险因素主要包括:以前(yqin)发生过血栓栓塞、近期手术、长期静卧、静脉瓣及下肢手术、创伤、脑中风、矫形外科手术、癌症、心血管疾病、慢性病、肥胖、脓毒血症、真性红细胞增多症、静脉曲张、妊娠、口服避孕药等。一般成年人发生DVT要具备2个危险因素，而儿童则往往要具备4个以上。临床常见的有以下几个方面：,深静脉血栓危险(wixin)因
7、素,第十一页，共三十三页。,1年龄DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增加，DVT的发病率明显升高。80岁者较30岁者DVT的发生率可增加30倍。Warbel等报告，发生DVT的平均年龄为58.4岁。高龄患者发病率增高的另一原因(yunyn)是同时合并较多的其它危险因素。2长期肢体制动长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏瘫引起月国窝部静脉血淤滞是引起DVT的因素。卧床2周的发病率明显高于卧床3d的患者。3髂静脉压迫综合征又称Cockett综合征，众多学者认为，这是引起下肢DVT的主要病因之一。董国祥等对73例下肢静脉曲张患者行术前患肢深静脉逆行造影及左髂总静脉(LCIV)造影发现，左侧下肢静
8、脉曲张患者中部分LCIV异常，占59 6%。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢静脉瓣膜功能不全或浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂股静脉血栓形成，也是静脉血栓好发于左下肢的潜在的因素。,深静脉血栓(xushun)危险因素,第十二页，共三十三页。,4恶性肿瘤DVT患者中，1930%并存恶性肿瘤，恶性肿瘤患者中约15%出现DVT并发症。肿瘤患者易发生DVT的原因，可能与肿瘤释放的物质直接或间接地激活(j hu)凝血系统，导致出血-凝血功能紊乱有关。5手术手术后发生DVT与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间密切相关。手术时间超过4h者，DVT的发生率显著增加。6既往血栓病
9、史2326%的DVT患者有血栓病史。有DVT史者，其术后DVT的发病率是无既往史的5倍。,深静脉血栓危险(wixin)因素,第十三页，共三十三页。,资料显示，术中使用麻黄碱和麻醉(mzu)时间延长，术后深静脉血栓形成的发生率显著增加，术后白细胞显著增高与术后下肢深静脉血栓形成明显相关。术后采用硬膜外患者自控镇痛能够降低术后深静脉血栓形成的发生率。,深静脉血栓危险(wixin)因素,第十四页，共三十三页。,美国胸科医师协会(ACCP)通过对这些危险因素的评价，将手术患者分为低、中、高危和极高危四级。低危患者(没有(mi yu)其他危险因素的40岁以下小手术患者)，腓静脉血栓发生率为2%，近端深静
10、脉血栓发生率为0.4%，肺栓塞发生率为0.2%，致命性肺栓塞发生率为0.01%。中危患者(具有其他危险因素的小手术患者或没有(mi yu)其他危险因素的4060岁患者)，腓静脉血栓发生率为10%20%，近端深静脉血栓发生率为2%4%，肺栓塞发生率1%2%，致命性肺栓塞发生率为0.1%0.4%。高危患者60岁以上的手术患者或具有其他危险因素(以前有深静脉血栓、癌症或高凝状态)的4060岁手术患者，腓静脉血栓发生率为20%40%，近端深静脉血栓发生率为4%8%，肺栓塞发生率为2%4%，致命性肺栓塞发生率为0.4%1.0%。极高危患者具有多个危险因素(大于40岁、癌症、以前有深静脉血栓)的手术或髋关
11、节、膝关节手术或严重创伤或脊髓损伤的患者，腓静脉血栓发生率为40%80%，近端深静脉血栓发生率为10%20%，肺栓塞发生率为4%10%，致命性肺栓塞发生率为0.2%5%。,深静脉血栓危险(wixin)因素,第十五页，共三十三页。,下肢静脉血栓形成可累及浅静脉、远端深静脉和近端深静脉，不同部位的血栓有着明显的不同预后。浅静脉血栓多为良性，但偶可延伸至深静脉;小腿深静脉血栓与近端者比较，血栓体积较小，多无症状，常可完全自溶，但向近端延伸可致命;大的深静脉血栓很少能完全自溶，单纯肝素抗凝能完全溶解者不足10%，是形成急性肺栓塞的主要栓子来源。深静脉血栓形成经常从小腿开始，孤立的远端深静脉血栓形成大约
12、有20%发病1周内延伸累及近端静脉，当深静脉血栓形成引起症状时，超过(chogu)80%已经累及到静脉甚至更高位置(近端深静脉血栓形成)，远端深静脉血栓形成7%引起肺栓塞，近端深静脉血栓形成肺栓塞发生率为70%;深静脉血栓形成累及股静脉，肺栓塞发生率为67%，累及盆腔静脉发生率为77%，严重的肺栓塞，血栓多来自于形成的盆腔和下肢深静脉血栓。远端深静脉血栓形成多无症状，近端深静脉血栓形成多有症状。,深静脉血栓(xushun)形成的病理生理,第十六页，共三十三页。,深静脉血栓形成后血栓破碎、脱落可引起急性肺栓塞，大块血栓脱落可致患者立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。诊断深
13、静脉血栓形成者肺灌注扫描50%左右发现有肺栓塞，有症状的肺栓塞70%伴有无症状的深静脉血栓形成。另外，由于血栓机化引起静脉瓣膜功能不全或静脉持续梗阻，其结果是形成血栓后综合征，长期(chngq)随访发现血栓后综合征，近端深静脉血栓占半数以上，远端深静脉血栓占三分之一。常见症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量。,深静脉血栓形成(xngchng)的病理生理,第十七页，共三十三页。,诊断手段有加压超声成像、静脉造影(zoyng)和阻抗体积描记法。彩超血管不可压迫、血流声音消失，而正常压迫和呼吸对血流有影响，并且彩色多普勒显像显示血管内有血栓形成。加压超声成像对诊断近端
14、静脉血栓形成的敏感性90%以上，阳性预测值大于90%，准确性明显高于阻抗体积描记法，而且为无创检查，应为首选。静脉造影(zoyng)诊断准确，但属于有创检查，且费用高，很难作为深静脉血栓形成的临床常规检查方法。也有人将血浆-二聚体测定与加压超声成像或阻抗体积描记法结合，在非手术患者两者皆阴性可排除静脉血栓形成。手术后短期-二聚体几乎都是阳性的，对于深静脉血栓形成的诊断或者排除诊断价值明显受限，但可用于术前深静脉血栓形成的筛选。,深静脉血栓形成(xngchng)的诊断,第十八页，共三十三页。,深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。对于(duy)深静脉血栓形成的预防，可以采用物理的方
15、法，药物防治的方法或两种方法的结合。,深静脉(jngmi)血栓形成的预防,物理(wl)方法,药物方法,第十九页，共三十三页。,一、物理(机械)方法1.让患者尽早活动下肢，如果患者不能够主动活动下肢时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动。抬高下肢，早期活动，促进静脉血液回流大手术后的患者抬高下肢2030，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。鼓励患者深呼吸及咳嗽。对有多种DVT高危因素或高凝状态的患者，最有效的预防方法是增加活动量。鼓励患者早期下床活动。术后24h开始做下肢抬高训练，不能下床者，鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做跖屈和背屈运动，内、外翻运动，足踝的“环转
16、”运动。不能活动者，由护士或家属被动按摩下肢腿部的比目鱼肌和腓肠肌。2.分级加压弹性长袜(graded compression elastic stocking,ES)是使用特定材料特殊编制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，即产生踝部18-小腿14-膝盖8-大腿10-大腿根8的压力梯度，能有效加速下肢血液流动达138%，还能对静脉给予有效的压力支持，减少静脉内径，而且膝盖处的低压力对腿弯的浅静脉也不会有损伤。因此，分级加压弹性长袜是目前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成(xngchng)的产品，同时也是预防深静脉血栓形成(xngchng)的一线措施。全球14500多例应用证实分级加压弹性长袜能将深静脉血栓形成(xngchng)的发生率减少50%，还能防止静脉曲张。长时间站立工作者亦应采用。,深静脉血栓形成(xngchng)的预防,第二十页，共三十三页。,一、物理(机械)方法3.间歇充气压力泵能够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20的压力，使下肢血流速度(sd)增加240%，防止下肢深静脉血栓形成。物理方法防止围术期深静脉血栓形成应用起来方便，无明显