1、烧伤创面(chungmin)处理,烧伤创面处理的目的：正确应用各种创面处理技术,防止创面感染(gnrn)，促进烧伤创面早日愈合,第一页，共六十四页。,创面急诊处理的目的(md)：清除污染，保护创面，防止感染,第二页，共六十四页。,烧伤(shoshng)创面的急诊室处理,急诊清创时机:应视创面面积大小和患者全身情况而定。大面积烧伤(shoshng)患者液体复苏开始,患者循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理,第三页，共六十四页。,急诊(jzhn)清创做什么?,镇静镇痛清洁污染创面清除污物柔和清除创面破损表皮对浅度创面的较大水疱(shupo)引流，无菌
2、的水疱(shupo)皮可不予去除,第四页，共六十四页。,急诊(jzhn)创面用药,凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面生物(shngw)敷料：浅度烧伤的良好选择,第五页，共六十四页。,创面(chungmin)用药后怎么办：,创面可选用包扎或暴露治疗创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境(hunjng)条件面、颈或会阴部创面,第六页，共六十四页。,包扎治疗(zhlio)的特点：,保护创面(chungmin)降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应保证手、足等部位处于功能位置患者感觉舒适引流创面渗液的作用,第七页，共六十四页。,暴露治疗(z
3、hlio)特点,使创面(chungmin)保持干燥，减少创面(chungmin)细菌生长机会,第八页，共六十四页。,创面(chungmin)外用药的选择,局部外用药物的选择原则具有(jyu)一定穿透能力抗菌谱广无局部刺激无局部过敏或全身不良反应一般不作为全身用药,第九页，共六十四页。,清创用药(yn yo),清创或每次更换敷料(flio)清洁创面应用1：2000洗必泰、碘伏溶液,第十页，共六十四页。,常用(chn yn)创面外用药,1%磺胺嘧啶银霜剂10%磺胺米隆霜剂和溶液杆菌肽主要用于MRSA多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性(ynxng)杆菌感染,第十一页，共六十四页。,新型敷料在烧伤创面(ch
4、ungmin)的应用,低氧湿润环境对烧伤创面(chungmin)愈合的作用,第十二页，共六十四页。,深度烧伤(shoshng)创面的手术治疗,深度烧伤创面早期手术切削(qixio)痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍,第十三页，共六十四页。,手术(shush)方式,手术切削痂：去除坏死(hui s)组织，早日封闭创面,第十四页，共六十四页。,创面(chungmin)覆盖的方式,永久性覆盖(fgi)自体皮片移植临时覆盖异体皮 猪皮 化学性敷料 合成敷料 大面积烧伤的混合移植,第十五页，共六十四页。,烧伤(shoshng)感染,烧伤患者为什么会发生感染烧伤后皮肤屏障
5、缺失烧伤创面是良好的细菌培养基烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因(yunyn)，可以明显削弱免疫能力,第十六页，共六十四页。,概念(ginin)：灼伤感染,感染的基础(jch)：烧伤协同原因：机体病理生理发生变化结果：导致病原菌感染,第十七页，共六十四页。,烧伤给患者(hunzh)带来的直接损害：,皮肤缺损，皮肤屏障的完整性受到破坏严重的神经(shnjng)-内分泌和精神损害,第十八页，共六十四页。,导致(dozh)烧伤后感染的主要病理生理变化：,休克期微循环障碍烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征，影响循环(xnhun)和主要脏器功能烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增高,第十九页，
6、共六十四页。,烧伤坏死组织存在，是良好的细菌培养基肠道细菌移位(y wi)，是烧伤后感染的另外一个主要途径,第二十页，共六十四页。,烧伤感染(gnrn)分类,外源性感染：创面、静脉导管(dogun)内源性感染：肠道细菌移位,第二十一页，共六十四页。,烧伤(shoshng)创面感染分度：,浅表坏死组织感染(gnrn)：细菌在创面表面定植或繁殖，细菌量少,第二十二页，共六十四页。,深层坏死组织感染(gnrn)：细菌进入深层坏死组织中繁殖，细菌量较多,第二十三页，共六十四页。,侵袭感染：细菌穿过坏死(hui s)组织至健康组织界面，并在此大量繁殖，细菌量多，可向邻近健康组织侵袭,第二十四页，共六十四
7、页。,侵袭(qnx)程度,小侵袭：细菌向邻近(ln jn)健康组织小范围局部侵袭，形成局部小坏死病灶,第二十五页，共六十四页。,广泛侵袭：细菌广泛侵入(qnr)邻近健康组织中,第二十六页，共六十四页。,深部侵袭 细菌向更深远的健康组织侵袭，累及(lij)肌肉、血管。,第二十七页，共六十四页。,根据血培养结果，侵袭性感染(gnrn)分成：,败血症：细菌入侵血管，血培养(piyng)阳性,第二十八页，共六十四页。,灼伤创面脓毒症：灼伤创面下健康组织中细菌大量繁殖，细菌及其产生的毒素使患者在体温、呼吸、神志等方面出现变化(binhu)，呈现脓毒性反应,第二十九页，共六十四页。,肠源性感染(gnrn)
8、：,烧伤(shoshng)后：肠粘膜屏障受损 全身免疫下降 肠道细菌向远隔器官移位,第三十页，共六十四页。,肠道细菌(xjn)移位的意义,引起(ynq)患者早期侵袭性感染主要死亡原因,第三十一页，共六十四页。,灼伤感染的理论(lln)基础,病原学：1）以混合(hnh)感染为主-早期为G-性菌，后期为G+菌。,第三十二页，共六十四页。,2）耐药菌株占有很高比例，并呈现多重耐药 3）常伴有真菌感染，烧伤合并真菌感染，是烧伤后的主要致死(zh s)原因之一,第三十三页，共六十四页。,常见的真菌感染：念珠菌、隐球菌(qijn)、曲霉菌、丝状菌、毛霉菌,第三十四页，共六十四页。,发病(f bng)机制和
9、病理生理：,主要细菌入侵途径：创面(chungmin)肠道移位,第三十五页，共六十四页。,创面(chungmin)入侵：,创面-皮肤正常结构被破坏创面血浆样渗出渗出-良好的细菌培养基机体免疫力下降创面感染处理不当，导致细菌向健康组织(zzh)侵袭,第三十六页，共六十四页。,出现(chxin)脓毒症症状,血培养阳性-细菌进入血循环血培养阴性-细菌侵袭累及血管外广泛健康组织(zzh)但都可以出现脓毒症症状,第三十七页，共六十四页。,为什么出现(chxin)肠源性感染,肠道微循环障碍，粘膜上皮受损机体(jt)免疫功能下降 出现肠源性感染后的脓毒症状,第三十八页，共六十四页。,怎么会出现(chxin)
10、脓毒症症状：,细菌感染和内毒素激活巨噬细胞单核细胞中性(zhngxng)粒细胞 产生细胞因子如：IL-1,TNF,IL-6,第三十九页，共六十四页。,细胞因子和炎症(ynzhng)反应,刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激炎症细胞-释放上述炎症因子(ynz)引起补体反应 产生抗感染和过度炎症反应,第四十页，共六十四页。,烧伤(shoshng)脓毒症的表现,全身炎症(ynzhng)反应综合征表现创面表现,第四十一页，共六十四页。,全身炎症(ynzhng)反应综合征表现：,高热或低体温呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难寒战意识(y sh)烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷腹胀出血倾向，水肿,第四
11、十二页，共六十四页。,创面(chungmin)表现,创面加深(jishn)如：II度创面加深(jishn)变为III度III度焦痂迅速分离创缘炎性浸润，创缘下陷创面及正常皮肤出现坏死斑,第四十三页，共六十四页。,烧伤(shoshng)感染的实验室检查,白细胞 1）计数-明显增高-明显降低：严重(ynzhng)感染，预后差,第四十四页，共六十四页。,2）分类计数(j sh)：严重时大于80-90%3）幼稚白细胞增多-白细胞左移 白细胞增多+左移=严重感染+一定抵抗力 白细胞减少+左移=严重感染+预后差,第四十五页，共六十四页。,4）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：中毒颗粒和空泡 和感染的严重(y
12、nzhng)程度有关,第四十六页，共六十四页。,细菌病理诊断(zhndun)的依据,未烧伤组织(zzh)中存在细菌伴炎症反应焦痂和痂下有大量细菌繁殖血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎,第四十七页，共六十四页。,创面(chungmin)脓毒症诊断的三要素,组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭每g痂下细菌计数大于105临床上有脓毒症症状 意义：手术切除(qich)选用抗生素依据,第四十八页，共六十四页。,血培养(piyng),侵袭(qnx)性感染的有力依据为选用全身敏感抗生素提供依据,第四十九页，共六十四页。,静脉(jngmi)插管培养,静脉插管是细菌(xjn)侵入的主要门户末段3cm作培养作为菌血症和
13、败血症的主要依据,第五十页，共六十四页。,临床实践,感染(gnrn)特征：1）定植：可无局部和全身症状和体征 2）深部侵袭：坏死溶解、创缘炎症反应剧烈 3）侵袭感染：坏死斑+全身脓毒症状,第五十一页，共六十四页。,坏死(hui s)斑,病理学：1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围 2）细菌围绕(wiro)血管，形成细菌性袖套 3）穿透血管形成栓塞,第五十二页，共六十四页。,被侵袭细菌定量(dngling)培养：,大于105/g,第五十三页，共六十四页。,创面(chungmin)表现：,创面缺乏津液创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样创面凹陷、干枯创面加深正常皮肤呈黑色硬结血培
14、养(piyng)可能阴性,第五十四页，共六十四页。,坏死(hui s)斑时的全身脓毒症状,烦躁、谵妄-淡漠-昏迷呼吸浅快、呼气(h q)延长-呼吸困难呼吸衰竭-体温下降-腹胀、肠鸣音消失全身水肿,第五十五页，共六十四页。,诊断(zhndun)标准：,局部表现+全身症状实验室表现：重要(zhngyo)辅助手段,第五十六页，共六十四页。,白细胞+血培养(piyng),血培养阳性+白细胞减少+脓毒症状=侵袭(qnx)性感染-败血症,第五十七页，共六十四页。,烧伤感染(gnrn)的治疗,积极创面处理坚定的全身支持合理(hl)的抗生素应用,第五十八页，共六十四页。,积极的创面处理(chl)方法,合理选用
15、局部(jb)抗菌药物深度烧伤创面早期手术，去除烧伤创面选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创面,第五十九页，共六十四页。,坚定(jindng)积极的全身支持,合理的代谢(dixi)支持和营养支持早期胃肠营养肠内营养和肠外营养相结合,第六十页，共六十四页。,合理(hl)选用适当抗生素,烧伤感染细菌学特点：导致脓毒症的细菌和创面培养的细菌不一致体征和病程发展不一致常常(chngchng)可以发生多重耐药感染,第六十一页，共六十四页。,如何(rh)用药,早期应用青霉素Gram(+)菌可以(ky)选用万古霉素多重耐药Gram(-)菌应用联合用药,第六十二页，共六十四页。,第六十三页，共六十四页。,内容(nirng)总结,烧伤创面处理。2）耐药菌株占有很高比例，并呈现(chngxin)多重耐药。创缘炎性浸润，创缘下陷。1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围。合理的代谢支持和营养支持。肠内营养和肠外营养相结合。iJ0rS9A,第六十四页，共六十四页。,