1、神经系统(shnjngxtng)疾病营养支持,吉林大学中日联谊医院药剂科营养(yngyng)支持临床药师 曲若宁,第一页，共四十五页。,内容(nirng)概要,一、神经系统(shnjngxtng)疾病营养支持的重要性二、营养风险筛查三、能量与基本底物的供给四、营养支持途径的选择五、肠内营养开始的时间六、肠内营养配方的选择七、肠内营养输注方法的选择八、肠内营养支持监测,第二页，共四十五页。,一、神经系统疾病营养(yngyng)支持的重要性,第三页，共四十五页。,神经系统(shnjngxtng)疾病,急性脑卒中颅脑(l no)外伤,痴呆(chdi)脑肿瘤,神经系统疾病营养支持适应证共识（2011版
2、）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,第四页，共四十五页。,Effect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical OutcomeStroke.1996;27:1028-1032,16.3%,数据分析表明持续一周的营养不良患者自由尿皮质醇升高、增加(zngji)患者的不良结局。营养不良较营养适当的患者表现高应激状态、感染和褥疮几率增加。,第五页，共四十五页。,外伤型颅脑(l no)损伤营养支持,Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury:A
3、 SystematicReview and Meta-Analysis of Prospective StudiesXiang Wang,Yan Dong,Xi Han,Xiang-Qian Qi,Cheng-Guang Huang,Li-Jun Hou Published:March 19,2013,1适当(shdng)的喂养时间2喂养方式：EN VS PN3免疫增强配方（益生菌、精氨酸、谷氨酸盐、核苷酸、-3脂肪酸）效果,TBI患者行早期营养支持在降低死亡率，降低并发症和促进(cjn)恢复等方面有优势在TBI急性肠道不耐受期，PN比EN降低死亡率和改善结局在降低感染并发症方面，免疫调节配方
4、可能优于标准处方,研究背景：,META分析结果：1998-2013,第六页，共四十五页。,二、营养(yngyng)风险筛查,第七页，共四十五页。,8,营养(yngyng)风险筛查 是否需要营养支持？,营养风险筛查：发现营养相关并发症特征的过程,筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善。美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002对神经系统疾病(jbng)患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病(jbng)住院患者尽早予以营养风险筛查（A）,Council of Europe Committee of Ministe
5、rs 2003神经系统疾病肠内营养支持(zhch)操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,第八页，共四十五页。,NRS 2002评分(png fn),评分3分，被认为有营养风险(fngxin)存在,第九页，共四十五页。,神经系统(shnjngxtng)营养支持适应证共识,一、神经系统疾病伴吞咽功能患者肠内营养支持急性卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养支持（Ib级证据(zhngj)）卒中吞咽障碍患者早期肠内营养可降低死亡率（Ib级证据）卒中吞咽障碍患者早期PEG可能增加不良预后危险（Ib级证据）恢复期卒中吞咽障碍患者PEG比NGT喂养中断少，喂养舒适性好，营养状
6、况改善明显和病死率下降（Ib级证据）ASPEN、ESPEN、CSPEN均推荐卒中伴吞咽障碍患者急性期（4周内）肠内NGT喂养，恢复期（4周后）PEG喂养,神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识2010年中国神经外科医师(ysh)协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组,第十页，共四十五页。,二、神经系统疾病(jbng)伴认知障碍患者肠内营养支持痴呆患者经口补充营养能够增加体重（a）三、神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持任何原因引起的不能正常进食的意识障碍患者，短期（4周内）推荐NGT喂养，长期（4周以后）推荐PEG喂养（D）,神经系统营养支持(zhch)适应证共识,第十一
7、页，共四十五页。,三、能量(nngling)与基本底物供给,第十二页，共四十五页。,能量(nngling)与基本底物供给,热能需要量评估：根据HartisBenedict公式(gngsh)算BEE(W：体重kg，H：身高 cm，A：年龄)BEE women(Kcal/day)=655.10+9.56W+1.85H-4.68A BEE men(Kcal/day)=66.47+13.75W+5.0H-6.76A 总能量消耗TEE=BEE应激系数活动系数（kcal/d）,神经外科危重(wi zhng)昏迷患者肠内营养专家共识2010年中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创
8、伤专业学组,第十三页，共四十五页。,临床药物(yow)治疗学（第8版）：营养,第十四页，共四十五页。,能量(nngling)与基本底物供给,2002年ASPEN推荐间接测热法，加强营养支持的个体化2009年ESPEN推荐危重症患者可以 25 Kcal/(kgd)作为能量供给目标CSPEN推荐根据病情轻重调整基本底物供给：重症患者应激期格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)12分或急性生理学和慢性健康状况评估(APACHE)16分须降低能量供给，减轻代谢(dixi)负担,神经系统(shnjngxtng)疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,第十五页，
9、共四十五页。,推荐意见：非卧床患者(hunzh)：2535 K/(kgd)，糖脂比=7:36:4，热氮比=100150:1。轻症卧床患者：2025 K/(kg.d)，糖脂比=7:3 6:4，热氮比=100150:1。重症急性应激期患者：2025 K/(kgd)，糖脂比=5:5，热氮比=100:1（D级推荐）,第十六页，共四十五页。,三大营养(yngyng)要素,糖类占总能量50%70%静脉注射用葡萄糖是一水合物供能3.4kcal/g;饮食中葡萄糖能量密度(md)4kcal/g 每日需要量150g250g脂肪占总能量30%50%脂肪能量密度9kcal/g;脂肪乳中含甘油能量密度增至10kcal/
10、g氨基酸能量密度4kcal/g 轻度应激 11.2g/kgd-1 中度应激 1.21.5g/kgd-1 重度应激 1.52g/kgd-1,第十七页，共四十五页。,四、营养支持(zhch)途径,第十八页，共四十五页。,Non-nasogastric(NNG)Feeding VS NG Feeding（非鼻饲(b s)和鼻饲(b s)喂养）,The NNG group was associated with a trend to reduce mortality rate and shorten ventilator day,whereas failing to show statistical
11、significances.非鼻饲组与降低死亡率相关(xinggun)，缩短呼吸机天数,Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury:A SystematicReview and Meta-Analysis of Prospective StudiesXiang Wang,Yan Dong,Xi Han,Xiang-Qian Qi,Cheng-Guang Huang,Li-Jun Hou Published:March 19,2013,第十九页，共四十五页。,营养支持(zhch)途径的选择 EN?or PN
12、?,推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养(wiyng)（A级证据）不耐受肠内营养患者选择肠外营养,神经系统疾病肠内营养支持(zhch)操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,第二十页，共四十五页。,鼻胃管(nasogastric tube，NGT),鼻肠管(chnggun)(nasaljejunal tube，NJT),经皮内镜下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG),鼻胃管(NGT)简便(jinbin)易用，符合生理状态，不需常规X线平片确认鼻肠管(
13、NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者(Ia级证据)重症颅脑损伤患者NJT喂养比NGT效率高，肺炎发生率低（lb级证据）,第二十一页，共四十五页。,肠内营养(yngyng)输注管道选择,长期NGT或NJT喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害。推荐意见：短期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）,第二十二页，共四十五页。,五、肠内营养开始(kish)时间,第二十三页，共四十五页。,Early VS Delayed,Figure 2.Comparison of the effect of early feeding and delayed feeding on
14、 outcomes in patients with TBI.,After TBI,early initiation of nutrition is recommended.,Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury:A SystematicReview and Meta-Analysis of Prospective StudiesXiang Wang,Yan Dong,Xi Han,Xiang-Qian Qi,Cheng-Guang Huang,Li-Jun Hou Published:March
15、19,2013,第二十四页，共四十五页。,肠内营养(yngyng)开始时间,早期（72h内）肠内营养支持(zhch)有助于改善患者预后（b级证据）急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级证据）颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级证据）,神经系统疾病(jbng)肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,第二十五页，共四十五页。,六、肠内营养(yngyng)配方选择,第二十六页，共四十五页。,肠内营养(yngyng)配方选择,推荐意见：胃肠道功能正常：首选整蛋白标准
16、配方（D级推荐）有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）消化或吸收功能障碍：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）便秘：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）限制液体入量：选用高能量密度配方(D级推荐)糖尿病或血糖增高：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）高脂血症或血脂增高：选用优化脂肪配方（D级推荐）低蛋白血症：选用高蛋白配方（B级推荐）糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注，B级推荐）病情复杂：根据主要临床问题(wnt)进行营养配方选择（D级推荐）,第二十七页，共四十五页。,肠内营养(yngyng)制剂的类型,第二十八页，共四十五页。,氨基酸型肠内营养(yngyng)粉（AA）,营养素组成(z chn)：,肠内营养(yngyng)粉（AA）维沃说明书,第二十九页，共四十五页。,氨基酸型肠内营养(yngyng)粉（AA）,能量密度(md)：1kcal/ml渗透压：610mOsm/kg H2O（肠道渗透压320mOsm/kg H2O）可能发生高渗性腹泻低脂、无渣配方,无需消化即可被吸收味道差糖尿病患者慎用,第三十页，共四十五页。,短肽型肠