1、糖尿病,你是谁?-对糖尿病的重新(chngxn)认识与重新(chngxn)定位,中日友好医院 李光伟,第一页，共八十二页。,糖尿病是碳水化合物代谢(dixi)紊乱性疾病!?,糖尿病是碳水化合物代谢紊乱性疾病主要表现为高血糖高血糖引起了大小(dxio)血管并发症,第二页，共八十二页。,糖尿病是心血管疾病(jbng)?,糖尿病患者中心血管疾病发生增加24倍75的2型糖尿病患者死于心血管疾病治疗(zhlio)糖尿病的四块钱中有三块钱是用来治疗(zhlio)糖尿病相关的心血管疾病的,Kannel.AHJ.1990 Zegler.Dab Metab Rev 1994 NDDG.Diatestes im
2、Amenca2nd ed NH.1995.Hams.D Care 1998,Lowell.Dabetologa.2000,第三页，共八十二页。,糖尿病的诊断较晚：新诊断的糖尿病患者50己经患有心血管疾病在静息性的心肌缺血和没有诊断的心肌梗塞中，2型糖尿病的发生增加2倍无症状的2型糖尿病患者经颈动脉超声和电子束CT检查发现己经有明显的血管粥样硬化(ynghu)糖尿病患者的死亡率与非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近,Kannel.AHJ.1990.NDDG.Diatestes in Amenca.2nd ed NH.1995.Hams.D care 1998 haFiner NE IM 1998
3、 Bonore.Debetologa 2000 schugnn D Care 2001,糖尿病是心血管疾病(jbng)?,第四页，共八十二页。,糖尿病是心血管疾病(jbng)?,四个住院(zh yun)人中患心血管疾病的要占3个住院以前的死亡率增加了两倍以上发生心梗以后五年以后的生存率是没有糖尿病的心梗病人的50发生心梗后，糖尿病患者的住院时间比没有糖尿病的要长，并且再次入院机会更多,NDDG.Diatestes im Amenca.2nd ed NH.MH 1995.Mietnen.D Care 1998 Elezi JACC 1998 Standell.Diabetologia 2000.
4、Yu.Am J Car diol.2000 Lowel Diabetologia 2000.Schofer JACC 2000,第五页，共八十二页。,糖尿病冠心病血管病变(bngbin)严重,多支病变(bngbin)多，血管弥漫性病变(bngbin),第六页，共八十二页。,糖尿病是冠心病的等位病?糖尿病,冠心病孰轻孰重?未患过心梗的糖尿病和未患过糖尿病心梗预后(yhu)是否相同?,第七页，共八十二页。,第八页，共八十二页。,就对人类健康(jinkng)的危害性大小而言糖尿病 冠心病糖尿病 心肌梗塞,第九页，共八十二页。,为什麽会如此(rc)?,why,第十页，共八十二页。,2型糖尿病：冰山(b
5、ngshn)的顶峰,阶段(jidun)III,阶段(jidun)II糖耐量异常,阶段 I糖耐量正常,血糖,糖生成,糖利用,胰岛素分泌缺乏,TG,HDL,高血压,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,糖尿病基因,腰臀比率,脂肪生成肥胖,2型糖尿病,微血管病,大血管病,第十一页，共八十二页。,第十二页，共八十二页。,中国成人(chng rn)糖尿病,你从哪里来?,第十三页，共八十二页。,2型糖尿病两个阶段发病(f bng)模式(Pima Indian),NGT IGT DM,细胞功能(gngnng)衰竭,胰岛素抵抗(dkng),胰岛素抵抗,第十四页，共八十二页。,DISTRIBUTION OF T2DM IN
6、 SUBJECTS WITH DIFFERENT INSULIN SENSITIVITY,Insulin resistant 75%,Insulin sensitive 25%,Insulin resistant 64%,Insulin sensitive 36%,Non-intervention,Intervention,第十五页，共八十二页。,初访胰岛素敏感性不同(b tn)各组(Tertiles)6年后糖耐量恶化情况比较(meanse),Q1(n=41)Q2(n=42)Q3(n=42)初访at baselineIAI-4.85490.5151-4.16770.0958-3.66530.2
7、819年龄(ninlng)（岁）43.348.1642.648.3340.959.30BMI（Kg/m2）25.293.1222.793.4423.152.56FPG(mmol/L)4.790.464.590.604.560.45PG1h(mmol/L)7.191.096.511.806.600.18PG2h(mmol/L)5.050.884.860.805.090.84FINS(IU/L)26.91.614.21.28.61.3INS1h(IU/L)111.21.575.61.777.81.8INS2h(IU/L)68.152.053.22.2 42.31.76年后after 6-yearP
8、G2h(mmol/L)7.562.666.111.206.341.62IGT14/41(34.15%)5/42(11.9%)4/42(9.52%),第十六页，共八十二页。,糖尿病高血糖治疗的途径改善机体的胰岛素敏感性 MF,罗格列酮,吡格列酮提高体内胰岛素浓度(nngd)SU,格列奈,胰岛素,胰岛移植减轻胰岛细胞的负荷-葡萄糖苷酶抑制剂,第十七页，共八十二页。,多重危险因素(yn s)干预,高血糖高血压血脂代谢紊乱血液高凝状态过度氧化 经降糖、调脂和降压(jin y)综合治疗，使胰岛素抵抗综合征这座冰山全面融化，才能真正达到阻止或延缓并发症的目的。,第十八页，共八十二页。,Guideline:
9、American Association of Clinical Endocrinologists(AACE)A1c:6.5%Fasting/preprandial glucose:110mg/dl PPG:140mg/dl Endocr Pract Suppl.Nov/Dec 2001,第十九页，共八十二页。,Calculated Plasma Glucose from DCCT Data by Time of Day and A1c Level(Diabetes Care,2002:275),第二十页，共八十二页。,Relationship Between Glycated Hemoglo
10、bin and Mortality(BMJ 2001:15-18),第二十一页，共八十二页。,糖尿病的治疗(zhlio)药物,动物(dngw)胰岛素,双胍类,纯化(chn hu)胰岛素,人胰岛素和半合成胰岛素,磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲 格列吡嗪 格列美脲,LisproGlargineAspart,-糖苷酶抑制剂阿卡波唐 米格列醇,噻唑烷二酮类罗格列酮匹格列酮,胰高血糖素样肽1（GLP1）,氯茴苯酸类（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈,二甲双胍,1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s,第二十二页，共八十二页。,抗糖尿病药物(yow)的分类,降血糖药 胰
11、岛素 胰岛素促泌剂（SU,格列奈）抗高血糖药 改善胰岛素敏感性药物 格列酮，二甲(r ji)双呱？，减肥药（赛尼可）？减轻细胞负荷药物-葡萄糖酶抑制剂,第二十三页，共八十二页。,磺脲类单药疗效(lioxio),空腹血糖(xutng)下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%,第二十四页，共八十二页。,磺酰脲类,非肥胖(fipng)大有文章BMI21 BMI23BMI25 BMI28BMI30?,第二十五页，共八十二页。,在中重度高血糖病人 大胆应用 及时减量在轻度高血糖病人 尽量避免使用 如使用尽量从最小剂量开始有肝肾功能(gngnng)损害不用,促胰岛素分泌剂应用(yngyng)
12、降糖作用强是优点 也是缺点 特别要警惕低血糖,第二十六页，共八十二页。,只要诊断糖尿病，就用降糖作用很强的磺脲类药物，这种治疗有时比不治疗更糟糕。在仅轻度高血糖的初诊2型糖尿病人（如餐后2小时血糖刚超过11.1mmol/l),服用强的降糖药会发生低血糖,病人(bngrn)头晕、心慌、烦躁不安，度日如年.,第二十七页，共八十二页。,低血糖诱发的高血糖又常掩盖用药过量的事实 医生或病人又会增加另外的降糖药使这种错误长期得不到纠正(jizhng)。更危险的是在有心脑血管病的老年型糖尿病人低血糖还可能诱发脑梗塞,心肌梗塞,第二十八页，共八十二页。,绝大多数T2DM都有胰岛素抵抗的背景和胰岛素缺乏 在轻
13、型2型糖尿病者(如 FPG8.9mmol/l 胰岛素抵抗在高血糖形成中起极为重要的作用 仅用改善胰岛素敏感性的药物,就可能使血糖 恢复正常,从而避免应用(yngyng)刺激胰岛素分泌的药物 诱发低血糖的危险。,第二十九页，共八十二页。,中重度2型糖尿病,胰岛素抵抗在高血糖形成中起重要作用,但胰岛素缺乏对血糖升高(shn o)的贡献更大 这类病例如果不应用胰岛素刺激剂(或补充外源胰岛素)难以纠正胰岛素的绝对不足 在不用胰岛素增敏剂治疗的情况下,所需胰岛素刺激剂(或补充外源胰岛素)的剂量必然较大 同时联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素刺激剂才能取得理想疗效。,第三十页，共八十二页。,可以毫不夸张地说 在
14、目前尚无任何(rnh)其他口服药物 可完全取替SU(某些?)类 在糖尿病治疗中的地位（降糖强度及价格优势!),第三十一页，共八十二页。,磺酰脲类夺关斩将 迅雷不及掩耳价格优势 抢占阵地(zhnd)滩头,第三十二页，共八十二页。,新品种新剂型(jxng),长效制剂(zhj)：格列美脲缓释剂型：达美康 瑞易宁,第三十三页，共八十二页。,格列奈类,疗效 空腹血糖(xutng)下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5%,第三十四页，共八十二页。,基线(jxin)=1 周,胰岛素 AUC从基线的变化(binhu)(012 小时)p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p0.05 格列本脲
15、和那格列奈比较,30025020015010050050,胰岛素(pmol/L),时间(shjin)(小时),0123456789101112,那格列奈 120 mg(n=51),格列本脲10 mg(n=50),Hollander PA et al.Diabetes 2000;49(Suppl 1):449-P(Study B355),双盲，安慰剂对照，平行分组，152名2型糖尿病患者，共治疗8周,安慰剂(n=51),格列奈类-促进早期相胰岛素分泌,第三十五页，共八十二页。,平均(pngjn)BMI:27.8,Uchino H,et al；Endocr J：47:639-41,2000,血糖(
16、xutng)水平,胰岛素水平(shupng),0,15,30,60,90,120,150,180(min),0,100,200,300,(mg/dL),BS,(n=10),(U/mL),0,30,60,90,120,150,180(min),0,40,60,80,IRI,20,15,(n=10),那格列奈对肥胖2型糖尿病患者的作用,那格列奈有效控制肥胖2型糖尿病患者的血糖，但并不增加胰岛素的分泌总量,第三十六页，共八十二页。,格列奈类,可用于有肾损害的病人(bngrn)Ccr80ml/分 40ml/分 Ccr 80ml/分连续5天治疗药物动力学不变。Ccr 40ml/分 适当调整剂量,第三十七页，共八十二页。,格列奈类促进(cjn)早相 超凡脱俗,第三十八页，共八十二页。,二甲(r ji)双胍单药疗效,空腹(kngf)血糖下降 59-78mg/dl餐后血糖下降 83mg/dlHbA1C下降 1.5-2%,Adapted from Defronzo,第三十九页，共八十二页。,二甲双胍的优势及弱势 肥胖型首选(shu xun)药物 不增加体重甚至减重！是抗高血糖药，不产生低血糖！,增加机体