1、糖尿病性低血糖症(d xu tn zhn),第一页，共三十九页。,目录(ml),第二页，共三十九页。,目录(ml),第三页，共三十九页。,概述(i sh),是一种由某些病理性、生理性或医源性因素(yn s)，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L(54mg/dl)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。,低血糖症(d xu tn zhn)(hypoglycemia),1、内科学第六版2、王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,第四页，共三十九页。,低血糖症(d xu tn zhn)的分类,按病因器质性：胰岛素/胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏(q
2、uf)、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致,王海燕主编.北京大学(bi jn d xu)医学教材内科学.北京大学出版社.P1107,第五页，共三十九页。,重度低血糖症(d xu tn zhn)发生率,18.7,61.2,2.3,0.5,1、The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial.Diabetes.1997 F
3、eb;46(2):271-862、NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61,%/患者(hunzh)/年,第六页，共三十九页。,目录(ml),第七页，共三十九页。,病因(bngyn),胰岛素治疗(zhlio)后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度,饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后
4、低血糖合并其他(qt)疾病或状况,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252,第八页，共三十九页。,引起(ynq)低血糖症的药物,Joslin糖尿病学，P1195,第九页，共三十九页。,大型回顾性研究中的严重(ynzhng)低血糖症,研究项目(xingm)磺脲类品种 严重低血糖发生率,Tennessee Medicaid 所有磺脲类 1.23 格列本脲 1.66 格列吡嗪 0.88 甲苯(ji bn)磺丁脲 0.35VAMP研究数据库 所有磺脲类 1.77,（每100人年）,Joslin,糖尿病学，P717,第十页，共三十九页。,目录(ml),第十一页，共三十九页。,
5、正常(zhngchng)的血糖调节,脑组织（非胰岛素依赖性葡萄糖利用(lyng)）,激素(j s)反应 胰岛素 胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素,肌肉或脂肪（胰岛素依赖性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸,蛋白质分解脂肪分解,胰腺,细胞,细胞,肝,胰升糖素 胰岛素,(),(),王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,第十二页，共三十九页。,急性(jxng)低血糖症时的生理反应反向调节,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生(fshng)相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖,胡绍文主
6、编(zhbin).实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P252-253,第十三页，共三十九页。,抑制(yzh)内源性胰岛素分泌,4.6mmol/L,反馈(fnku)调节性激素释放高血糖素肾上腺素,3.8mmol/L,出现(chxin)低血糖症状,3.2-2.8mmol/L,神经生理功能障碍,3.0-2.4mmol/L,认知功能障碍,2.8mmol/L,严重的神经缺糖症状,1.5mmol/L,健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值,3.0mmol/L,广泛脑电图改变,NICOLA N.ZAMMITT,BRIAN M.FRIER.Hypoglycemia in Type 2 Diabetes
7、Pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities.Diabetes care,2005,28(12):2948-61,第十四页，共三十九页。,低血糖时拮抗(ji kn)激素和交感神经反应,胰腺(yxin),第十五页，共三十九页。,糖尿病对重度低血糖症(d xu tn zhn)的防御机制受损,糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺细胞增加胰高血糖素分泌的能力1型糖尿病患者在病情进展过程中发生(fshng)肾上
8、腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关,Joslin,糖尿病学，P695,第十六页，共三十九页。,糖尿病患者对低血糖的感知(gnzh)缺陷,认知(rn zh)损害,昏迷(hnm),5.0,3.0,1.0,mmol/L,肾上腺素,Joslin,糖尿病学，P698,第十七页，共三十九页。,目录(ml),第十八页，共三十九页。,诊断(zhndun),出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征确切的低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度恢复(huf)后症状、体征迅速缓解,用于诊断(zhndun)治疗中糖尿病患者的低血糖症Wipple三联征,ADA,Defining an
9、d Reporting Hypoglycemia in Diabetes,diabetes care,2005,28(5):1245-1249,第十九页，共三十九页。,低血糖的分级(fn j),轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行(zxng)缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。,第二十页，共三十九页。,低血糖症状(zhngzhung),发抖 心慌 乏力(f l)想睡 焦虑不安 饥饿,冷汗 视物不清 四肢无力 头疼(tutn
10、g)情绪不稳,第二十一页，共三十九页。,低血糖(xutng)的血糖(xutng)界线,空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹PG60mg/dl(3.3mmol/L)临床出现神经低糖症状时的血糖水平：PG54mg/dl(3.0mmol/L)启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：PG在7672mg/dl(4.24.0mmol/L)时胰岛素分泌受抑制(yzh)，PG在7665mg/dl(3.93.6mmol/L)时葡萄糖拮抗激素分泌,对定义低血糖的血糖界线值存在(cnzi)争议，对低血糖的界定有以下几种方法：,临床上当PG在4560mg/dl(2.53.3mmol/L)时强烈提示低血糖,Joslin
11、,糖尿病学，P1192；1193,第二十二页，共三十九页。,对早期(zoq)低血糖警告症状的感觉-或反应受损无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍1DCCT实验中，有36%的重度低血糖发生前无任何预警症状2病程超过15年的患者中25%对低血糖的感知丧失1,无感知(gnzh)性低血糖症,1、Joslin,糖尿病学，P697-6982、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4
12、):450-9,第二十三页，共三十九页。,由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于：以往发生过低血糖的患者（尤其是强化(qinghu)治疗的 1型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及Somogyi现象 妊娠妇女,第二十四页，共三十九页。,可察觉受损无察觉(chju),(Pedersen-Bjergaard et al,Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486)P484,%患者(hunzh),糖尿病病程(bngchng)(年),糖尿病病程与低血糖的感知水平,第二十五页，共三十九页。,夜间低血糖通
13、常无症状，可维持数小时而不惊醒患者，可以严重(ynzhng)到引起惊厥和抽搐发作，甚至导致猝死DCCT研究中有55%的重度低血糖发生在夜间1夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强2,夜间(y jin)低血糖,1、Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial.The DCCT Research Group.Am J Med.1991 Apr;90(4):450-92、Jones TW,et al.Decreased epinephrine
14、 responses to hypoglycemia during sleep.N Engl J Med.1998;338:1657-1662,第二十六页，共三十九页。,低血糖症(d xu tn zhn)并发症,脑部并发症 脑部血流改变，脑组织水肿不留永久性损害 灰质部分细胞变性和点状坏死 大片脑组织坏死软化脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为蓄意或恶意给与过量降糖药）心脏并发症 心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发(yuf)心梗其他并发症 Somogyi现象,胡绍文主编.实用(shyng)糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P256,第二十七页，共三十九页。,目录(ml),第二十八页
15、，共三十九页。,自救立即进食(jnsh)含20-30g糖类食物,急性(jxng)低血糖症的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民(rnmn)军医出版社.P257,第二十九页，共三十九页。,院内抢救(qingji)肌注胰高血糖素1mg（儿童15g/kg），约10分钟起效。50%葡萄糖40ml静注,为防止低血糖再发，需继续静滴10%葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续2-3天）,急性低血糖症(d xu tn zhn)的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民(rnmn)军医出版社.P257,第三十页，共三十九页。,急性低血糖症(d xu tn zhn)的治疗
16、,刘新民主编(zhbin)，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29,第三十一页，共三十九页。,急性(jxng)低血糖症治疗的注意事项,最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效(wxio)磺脲类药物及长效胰岛素引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒,许曼音主编(zhbin)，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703,第三十二页，共三十九页。,糖尿病性低血糖需要注意(zh y)的问题,夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒(jngxng)患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐。,第三十三页，共三十九页。,糖尿病性低血糖需要(xyo)注意的问题,Somogyi效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天