1、系统性血管炎的诊治(zhnzh)思路,浙江大学医学院附属(fsh)第一医院韩 飞,第一页，共六十七页。,血管炎病 指一组异质性由于(yuy)血管壁发生炎症（炎性细胞浸润和/或血管壁坏死）而引起的疾病。血管炎是以血管为原发部位。可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管 血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等,第二页，共六十七页。,容易(rngy)感知的器官体征更为明显皮肤：体表中枢：神经感知肾脏：相对容易检测到肝脾、心脏等,病变可能波及(bj)全身,第三页，共六十七页。,共同(gngtng)的临床表现,广泛的炎症所致的全身表现发热体重下降乏力 等损伤的血管所供应的组织缺血累及
2、(lij)器官和血管不同，临床表现各异区分不同血管炎至关重要鉴别征象,第四页，共六十七页。,累及不同血管的鉴别(jinbi)征象,皮肤粘膜肌肉骨骼(gg)和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,第五页，共六十七页。,网状青斑,红斑,第六页，共六十七页。,荨麻疹,结节(ji ji)红斑,第七页，共六十七页。,丘疹(qizhn),溃疡(kuyng),溃疡(kuyng),第八页，共六十七页。,溃疡(kuyng),坏死(hui s),斑疹(bn zhn),第九页，共六十七页。,瘀点和瘀斑,第十页，共六十七页。,溃疡(kuyng),结节(ji ji)红斑,第十一页，共六十七页。,累及(lij)不
3、同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统(xtng)血管,第十二页，共六十七页。,跛行(b xn)无力肌痛,第十三页，共六十七页。,累及不同血管(xugun)的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏(shnzng)胃肠道中枢神经系统血管,第十四页，共六十七页。,第十五页，共六十七页。,累及不同(b tn)血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢(szh)周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,第十六页，共六十七页。,胸闷咯血(k xi)肺动脉高压动脉瘤,第十七页，共六十七页。,：弥漫性出血性肺泡(fipo)炎,第十八页，共六十七页。,支气管镜下正
4、常(zhngchng)隆突,支气管镜下隆突出(t ch)血,血性(xuxng)肺泡灌洗液 HE300,肺组织活检 HE150,A,B,C,D,第十九页，共六十七页。,累及不同血管的鉴别(jinbi)征象,皮肤粘膜肌肉(jru)骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,第二十页，共六十七页。,肾动脉性高血压肾动脉瘤蛋白尿、异常尿沉渣(镜下血尿(xu nio)、肾功能不全 坏死性肾小球肾炎,第二十一页，共六十七页。,累及不同血管(xugun)的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼(gg)和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,第二十二页，共六十七页。,腹泻、腹痛肠坏死、穿孔(chunkng
5、)消化道出血肝酶升高,第二十三页，共六十七页。,累及(lij)不同血管的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经(zhngshshnjng)系统血管,第二十四页，共六十七页。,头痛视力改变，颅神经病变中风(zhng fng)癫痫意识改变或思维障碍,第二十五页，共六十七页。,累及不同血管(xugun)的鉴别征象,皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经(zhuwishnjng)呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管,第二十六页，共六十七页。,杂音(zyn)无脉血管瘤,第二十七页，共六十七页。,实验室检查血管炎相关(xinggun)指标,补体(bt)(C3、C4、CH50)C ANCA+V
6、asculitis:WG,MPA,CSS C IC+Vaskulitis:PAN,HSP,CV,RV,C Gran.Vasc.:GCA,TA ANCA IgA、冷球蛋白(Cryoglobulin)ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗体，RF,抗CCP抗体 HBV,HCV,HIV,CMV,EBV 血生化(肝功、肾功、肌酶谱、血清蛋白电泳 肿瘤标记物 尿常规尿沉渣,第二十八页，共六十七页。,ANCA 荧光(ynggung)染色模型、抗原及相关疾病,抗原主要(zhyo)抗原:蛋白酶3(PR3)主要抗原:髓过氧化物酶(MPO),相关(xinggun)疾病 韦格纳肉芽肿病(WG):敏感性:73%特异性:9
7、9%感染等显微镜下多血管炎(MPA):敏感性:67%特异性:99%IBD,RA,SLE等,第二十九页，共六十七页。,AAV以外 ANCA(IFT,ELISA)阳性(yngxng)的疾病,结缔组织疾病(jbng)(i.e.,SLE,SSc,RA)非ANCA相关性血管炎(i.e.,大动脉炎,GCA,结节性多动脉炎)胃肠道疾病(i.e.,UC,Chrohn disease,PSC)感染性疾病(i.e.,TB,麻风病,HIV)恶性肿瘤(i.e.,淋巴系肿瘤,骨髓增生性疾病,癌),第三十页，共六十七页。,仅C-ANCA/PR3-ANCA 和 P-ANCA/MPO-ANCA 有明确的临床意义 联合应用IF
8、T 和 ELISA 检测ANCA可减少(jinsho)假阳性结果ANCA检测结果必须结合其它实验室结果、临床表现和病理改变慎重解析,第三十一页，共六十七页。,血管炎的诊断(zhndun)综合诊断,病史、体格检查、实验室、影像学、活检病理：(判断部位及累及血管的大小)血管炎？不能解释(jish)的系统性疾病 器官系统缺血的症状,第三十二页，共六十七页。,临床(ln chun)诊断（一）,下列情况应怀疑血管炎：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞(kngdng)；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；,第三
9、十三页，共六十七页。,临床(ln chun)诊断（二）,下列情况应怀疑血管炎：结节性坏死性皮疹；无脉或血压(xuy)升高；不明原因的耳鼻喉及眼受损；ANCA阳性(MPO-ANCA或PR3-ANCA)上述表现在用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反映急性炎症反应的指标（血沉、CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在。应进一步行病理活检、影像学检查（X胸像、血管造影、CT/MRI）以除外感染、肿瘤及CTD。,第三十四页，共六十七页。,鉴别(jinbi)诊断,感染非感染性炎症性疾病恶性肿瘤药物(yow)：PTUVasculitis mimics:心房粘液瘤、胆固醇栓塞CTD相关的继发性血
10、管炎(RA,SLE),第三十五页，共六十七页。,血管炎的分类(fn li),无统一分类Chapel Hill,93按累及(lij)血管大小分较为接受,第三十六页，共六十七页。,大血管(xugun)巨细胞(颞)动脉炎(GCA)大动脉炎(Takayasu)白塞病*中等血管结节性多动脉炎(PAN)川崎(Kawasaki)病,第三十七页，共六十七页。,小血管(xugun)韦格纳肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎(Churg Strauss)显微镜下多动脉炎(微多动脉炎)(MPA)过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎,第三十八页，共六十七页。,第三十九页，共六十七页。,第四十页，共六十七页。
11、,第四十一页，共六十七页。,血管炎相关(xinggun)肾损,肾动脉狭窄累及大血管(xugun)，大动脉炎多见缺血性肾病累及大中血管为主，结节性多动脉炎多见坏死性肾小球肾炎累及中小动脉为主，ANCA相关性小血管炎、过敏性紫癜、冷球蛋白血症血管炎多见,第四十二页，共六十七页。,ANCA相关性小血管炎,韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)局限于肾脏的血管炎（renal limited vasculitis
12、，RLV）这些疾病(jbng)的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）相似；还有相似的临床表现，如肺肾综合征；ANCA阳性。,第四十三页，共六十七页。,ANCA相关性小血管炎的肾脏(shnzng)病理,肾脏病理主要表现为寡免疫复合物沉积组织学特点：局灶或者弥漫毛细血管外坏死性肾小球肾炎(shn yn)免疫荧光：呈现阴性或小颗粒免疫球蛋白沉积此外毛细血管外坏死性肾小球肾炎也可以出现在抗肾小球基底膜抗体肾炎、紫癜性肾炎和IgA肾病中。,第四十四页，共六十七页。,Kidney Int 2002,62(5):1732-
13、42.,第四十五页，共六十七页。,J Am Soc Neprol.2006,17(8):2264-74.,第四十六页，共六十七页。,我国ANCA相关(xinggun)小血管炎的特点,显微镜下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS 19.8/百万人口(rnku)，MPA为5-7/百万人口）肾受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多数误漏诊病情危重，BVAS积分高,辛岗等。中华(Zhnghu)风湿病杂志 2003;7(1):30-33于峰等。中华儿科杂志 2003;41(11):831-834Xin et al.Clin Diagn Lab Immunol.2004;11(
14、3):559-62Wang et al.Experimental Gerontology 2004;39:1401-5,第四十七页，共六十七页。,Zhao MH,et al.Medicine(Baltimore)2008;203-9,第四十八页，共六十七页。,ASN 2008,第四十九页，共六十七页。,MP冲击适应症新月体性(t xn)肾炎纤维素样坏死肺出血,血浆置换(zhhun)适应症 合并抗GBM抗体 肺出血 ARF依赖透析,诱导(yudo)缓解-强化免疫抑制治疗,激素+CTX传统、一线方案 强的松1mg/kgd，4-6周，10-15mg/d 维持 CTX 口服2-3mg/kg d；静点0
15、.5-1.0g/m(CYCLOPS trial)激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等）血浆置换、免疫吸附或IvIg单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等）,第五十页，共六十七页。,MEPEX研究(ynji),欧洲多中心(zhngxn)血肌酐 500 umol/LPred 1mg/kg.d+CTX 2.5mg/kg.dPE*7（n=70）vs MP 3000mg（n=67）主要终点：3个月内不需透析比例；次要终点：1年人、肾存活率,Jayne,et al.JASN 2007;18:2180-8,第五十一页，共六十七页。,3月时，PE 69%，MP 49%不需透析(p
16、=0.008),1年人存活率，PE 76%，MP 73%(p=0.68),(p=0.008),PE相比于MP冲击可减少24%1年后CRF发生，两者副反应无差异（约50%，其中(qzhng)中到重度感染25%）,Jayne,et al.JASN 2007;18:2180-8,第五十二页，共六十七页。,CTX剂量(jling)对比,Guillevin L,et al.Arthritis Rheum 2003;49:93100.,法国多中心回顾性研究(ynji)结节性多动脉炎、MPA12次剂量（34例）与6次CTX剂量（31例）对比CTX 第1个月2周1次*3次，后4周1次,复发率,Event free survival,第五十三页，共六十七页。,EUVAS CTX冲击(chngj)治疗方案,CTX冲击治疗15mg/kg（最大1200mg）,每2周1次*3次，后每3周1次直至缓解(hun ji)。继续治疗3月60-70岁减2.5mg/kg,70减5mg/kgCr 300-500umol/L，减2.5mg/kg,De Groot K,.Ann Intern Med 2009;150:67068