1、=,AAOS Instructional Course Lecture,2004,第一页，共四十四页。,文 献 复 习,Hohmann(1933年)及Bosworth(1955年)先后提出通过手术治疗(zhlio)网球肘，松解伸肌腱起点，减少应力和潜在的overuse；,第二页，共四十四页。,第三页，共四十四页。,第四页，共四十四页。,第五页，共四十四页。,文 献 复 习,1936年Cyriax通过临床(ln chun)总结伸腕短肌是网球肘发病的关键解剖结构，但没有临床(ln chun)数据支持；Goldie(1964年)及Coonrad Hopper(1973年)报道了病理改变，但没有解剖定
2、位；,第六页，共四十四页。,文 献 复 习,1979年Nirschl and Pettrone报道了导致肱骨外髁炎的ERCB的病理改变，在组织学上提出angiofibroblastic hyperplasia的概念，而后修正为angiofibroblastic tendinosis，并在病因上提出了退变的因素（无炎性细胞(xbo)浸润）。,第七页，共四十四页。,文 献 复 习,1980年提出肱骨内上髁炎（解剖定位于旋前圆肌和桡侧屈腕肌），1981年提出定位于肱三头肌的后侧网球肘，组织学改变等同(dngtng)肱骨外髁炎，无炎性细胞浸润。,第八页，共四十四页。,作者总结(zngji)1300例病
3、例的定位,外髁炎：ECRB及EDC；内上髁炎：最常见旋前圆肌、桡侧屈腕肌、掌长肌，其次(qc)见于尺侧屈腕肌、屈指浅肌；后侧炎：肱三头肌。,第九页，共四十四页。,病 因,Overuse,第十页，共四十四页。,病 因,关键是肌腱的生理年龄：例如运动员发病(f bng)年龄较小，与其高频率和高强度的参与活动有关。,第十一页，共四十四页。,间质综合征,表现(bioxin)为多部位的肌腱疼痛。Golf:leading elbowlateral tennis elbow trailing armmedial tennis elbow,第十二页，共四十四页。,病 理,既往认为机械性微损伤炎性反应过程(gu
4、chng)；组织学：无炎性细胞浸润，而是退化性改变（继发于overuse,fatigue,weakness,avascular change)。,第十三页，共四十四页。,病 理,大体：灰白发污、易碎、水肿；显微：成纤维细胞、血管侵入，不典型的结节状结构，血管纤维组织遍布于肌腱与周围组织中；炎性细胞见于创伤(chungshng)修复；,第十四页，共四十四页。,病 理,第十五页，共四十四页。,病 理,血管纤维组织增生(zngshng)的程度与临床疼痛及症状持续时间有关。,第十六页，共四十四页。,诊 断,起始症状：活动相关性疼痛；体征：典型的触痛位置，肌力下降，肘关节活动基本正常，有时可以伸直欠15
5、；X线表现：20的病人(bngrn)有钙化或反应性增生性骨疣。,第十七页，共四十四页。,分 期,第十八页，共四十四页。,建议分期(fn q)在、期的病人采取手术治疗。,第十九页，共四十四页。,鉴 别 诊 断,桡神经深支卡压：早期表现为弥漫疼痛，查体神经沿途有压痛，旋后试验（），肌电图可以辅助(fzh)诊断。肘关节疾患：包括滑膜炎、软骨软化、骨疣等，病史、体征及X线检查可辅助诊断。,第二十页，共四十四页。,鉴 别 诊 断,肘关节韧带损伤：多见于内侧韧带，多发于投掷(tuzh)运动员，局部有明确压痛，外翻试验（）及不稳定。尺神经压迫,第二十一页，共四十四页。,治 疗,保守治疗：保护休息：refra
6、in from overuse,not from activity.冰敷：减少炎性物质渗出、出血及氧自由基损害。药物及物理治疗：不能制止纤维、血管(xugun)增生，只能作为治疗的一部分。,第二十二页，共四十四页。,治 疗,康复治疗：重复(chngf)非对抗性活动支具：减少应力控制强度及持续时间,第二十三页，共四十四页。,手 术 治 疗,适应征：保守治疗无效；慢性症状4期以上1年；不能规律地进行康复治疗；持续疼痛，肌无力，3次以上激素治疗无效；生活(shnghu)质量不能被患者接受。,第二十四页，共四十四页。,手 术 治 疗,原则：辨别病变(bngbin)组织并切除；保护正常组织；术后康复。,
7、第二十五页，共四十四页。,肱骨(gngg)外髁炎,文献报道应用伸肌腱膜松解或滑移，环状韧带松解等方法，1961年Garden提出在前臂延长ERCB，所有方法都是减少应力，以减少组织张力为目的。缺点：损伤外侧韧带，偶尔(u r)会导致肘关节后外侧旋转不稳定；无力；疼痛；不可预知的结果。,第二十六页，共四十四页。,肱骨(gngg)外髁炎,作者提倡辨认并切除造成疼痛的病变组织。ERCB起点（100）；EDC前缘(qin yun)（50）；ERCL（偶尔）。尽管X线有20有骨疣，除非有明显触痛，可不予处理，切除可导致术后1-2个月的疼痛。,第二十七页，共四十四页。,肱骨(gngg)外髁炎,手术关键点：
8、ERCB在伸肌腱膜的附着点及所有受累组织的清除；ERCB起点广泛，切除后不会出现明显的退缩，不需修复，防止造成医源性屈曲挛缩；骨钻孔加强(jiqing)血供，刺激修复及正常纤维腱性组织生长。,第二十八页，共四十四页。,肱骨(gngg)外髁炎,5的患者存在关节滑膜炎，与长期慢性网球肘有关，除非有明确的临床或放射学证据证实关节内病理(bngl)情况存在，不必行关节内手术。,第二十九页，共四十四页。,肱骨(gngg)外髁炎,1996年Baker和Brooks提出关节镜技术优点：微创缺点：干扰关节，造成不必要的损伤；有潜在的血管神经损伤的风险；长期结果未见优势；关节外病变(bngbin)无法辨别。,第
9、三十页，共四十四页。,肱骨(gngg)外髁炎,Nirschl小切口手术(shush)：1979年提出，历经发展。,第三十一页，共四十四页。,Nirschl小切口(qi ku)手术,外髁前方2.5cm 直切口；切开伸肌腱膜，辨认ERCB的附着点，辨别病变组织（灰白(hubi)发污、易碎、水肿）并切除（椭圆型）。,第三十二页，共四十四页。,Nirschl小切口(qi ku)手术,第三十三页，共四十四页。,Nirschl小切口(qi ku)手术,第三十四页，共四十四页。,临 床 经 验,50的病人EDC前缘有病变，一并去除；20的病人有骨改变，需要凿除；合并关节内改变，向远端延长切口(qi ku)0
10、.5cm，自环状韧带前方进入，行关节修复；为改善血运，在外髁前方钻孔至松质骨，不能在外髁钻孔，防止术后疼痛及损伤EDC起点修复ERCL，注意线头埋入，防止术后疼痛。,第三十五页，共四十四页。,肱 骨 内 上 髁 炎,Nirschl小切口手术，原则(yunz)同上；合并尺神经受损，行尺神经松解；术中发现内侧韧带磨损或破裂，应予修复。,第三十六页，共四十四页。,肱 骨 内 上 髁 炎,第三十七页，共四十四页。,肱 骨 内 上 髁 炎,病变组织：旋前圆肌、掌长肌、桡侧屈腕肌起点，偶见尺侧屈腕肌、屈指浅肌；术前应明确压痛点，可指示病变位置；屈肌起点是内侧的稳定结构，不适当的松解会导致医源性不稳定（手术
11、失败主要(zhyo)原因）；关闭椭圆型切除术后的死腔。,第三十八页，共四十四页。,三 头 肌 腱 炎,少见(sho jin)，组织病理同前；推荐压痛点后方切入并切除病变组织，去除鹰嘴的骨赘；投掷运动员多合并鹰嘴窝滑膜炎、骨赘、软骨软化等，可合并处理并考虑关节镜。,第三十九页，共四十四页。,术 后 处 理,肘关节支具：屈肘、前臂中立(zhngl)位2天；主动功能锻炼术后2天开始，仍需支具保护；7天后开始日常活动，取决于主观症状；3周后开始抗阻力活动；逐渐恢复体育活动：golf3-4周，tennis6-8周；职业运动需4-6个月后恢复。,第四十页，共四十四页。,手 术 效 果,1000例later
12、al tennis elbow：85疼痛缓解，恢复力量；12部分(b fen)恢复；3无效，但无症状加重（包括保险赔偿病例）；300例medial tennis elbow：无效比例为5。,第四十一页，共四十四页。,并 发 症,表浅感染；关节(gunji)内手术的病人有皮下滑膜液的渗出；1例正中神经损伤（麻醉原因）。,第四十二页，共四十四页。,总 结,网球肘为非炎症性血管(xugun)纤维性肌腱炎；分为三种：lateral tennis elbow，medial tennis elbow，triceps tendinosis；保守治疗：促进修复，恢复性训练；手术效果满意。,第四十三页，共四十四页。,内容(nirng)总结,=。1936年Cyriax通过临床总结伸腕短肌是网球肘发病的关键解剖结构，但没有临床数据支持。组织学：无炎性细胞浸润，而是退化性改变（继发于overuse,fatigue,weakness,avascular change)。药物及物理治疗(zhlio)：不能制止纤维、血管增生，只能作为治疗(zhlio)的一部分。合并尺神经受损，行尺神经松解。逐渐恢复体育活动：golf3-4周，tennis6-8周。并 发 症,第四十四页，共四十四页。,