1、护理查房 一例胃癌(wi i)术后病人的护理,2016年2月1日,第一页，共五十五页。,Page 2,定义(dngy),系位于(wiy)上皮的恶性肿瘤。,胃癌在我国各种(zhn)恶性肿瘤中居首位，好发年龄再50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2:1.发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌，占第二位；在女性恶性肿瘤中居第四位.,第二页，共五十五页。,病因(bngyn),相关(xinggun)因素,Page 3,第三页，共五十五页。,病理(bngl)生理和分型,Page 4,第四页，共五十五页。,病理学分型：乳头状腺瘤 管状腺瘤 低分化(fnhu)腺瘤 黏液腺瘤 印戒细胞瘤,Page 5,第
2、五页，共五十五页。,T代表原发肿瘤浸润胃壁深度 T1：肿瘤侵及黏膜或黏膜下层 T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下 T3：肿瘤穿破浆膜层 T4：肿瘤侵及邻近(ln jn)结构或器官N代表局部淋巴结的转移数 N0：无淋巴结转移 N1：淋巴结转移数16个，为第一站转移 N2：淋巴结转移数715个，为第二站转移 N3：淋巴结转移数16个以上，为第三站转移M代表肿瘤远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,Page 6,临床病理(bngl)分期 TNM分期法,第六页，共五十五页。,Page 7,第七页，共五十五页。,临床表现,症状 早期多无明显症状，部分(b fen)病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸食欲减退等
3、。晚期贫血、进行性消瘦，甚至出现恶病质的表现。多以上腹疼痛明显且持续时间较长，不易缓解为主要症状。,Page 8,贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近的胃癌可有呕吐(u t)宿食的表现肿瘤破溃后可有呕血和黑便,第八页，共五十五页。,临床表现,体征 左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水(fshu)、腹部包块等。晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现。,Page 9,疼痛(tngtng)与体重减轻是进展期胃癌的重要体征,第九页，共五十五页。,纤维内窥镜镜检查：诊断(zhndun)早期胃癌的有效方法，最直接准确影像学检查：X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80%腹部超声螺旋CT实验室检查：粪便隐血试
4、验常呈持续阳性 免疫学CEA 脱落细胞学检查,Page 10,辅助(fzh)检查,第十页，共五十五页。,早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键。手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）姑息性手术 短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻，可作 胃空肠吻合术解除梗阻）化疗：是最主要的辅助治疗方法 5-Fu、顺铂、亚叶酸(y sun)钙、紫杉醇等其他治疗：放疗、免疫治疗等,Page 11,处理(chl)原则,手术(shush)是首选,第十一页，共五十五页。,病史(bn sh)汇报,Page 12,第十二页，共五十五页。,病史(bn sh)汇报,Page 13,第十三页，共五十五页。,手术(s
5、hush)方式-腹腔镜辅助远半胃癌根治术,毕式吻合(wnh)是指十二指肠残端与残胃后壁端吻合。,Page 14,第十四页，共五十五页。,毕式吻合(wnh),Page 15,第十五页，共五十五页。,疼痛 与上腹部胀痛不适有关。焦虑(jiol)和恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和 预后有关知识的缺乏 缺乏疾病的相关知识,Page 16,术前护理(hl)问题,第十六页，共五十五页。,术前护理(hl)措施,心理护理 患者确诊为胃癌后易产生悲观，绝望，焦虑等负性心理。手术者主要表现(bioxin)在预感性悲哀和知识缺乏。相应措施 胃癌手术的必要性 胃癌根治术的优越性、安全性 目前该手术的疗效,Pa
6、ge 17,第十七页，共五十五页。,术前护理(hl)措施,胃肠道准备术前1天忌食产气食物，术前晚22:00开始禁食，24:00开始禁饮灌肠(gunchng)若有梗阻或者胃粘膜水肿患者术前3d温盐水洗胃bid,术前晚予 不保留灌肠。,Page 18,观察消化道反应及排便情况，须注意观察患者有无(yu w)头晕心慌及脱水症状，必要时予补液治疗。,第十八页，共五十五页。,术前护理(hl)措施,营养支持高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流质或流食。一般情况较差者术前争取在短期内给予改善对体质弱、消瘦、营养不良者静脉给予脂肪乳和氨基酸，同时(tngsh)补充葡萄糖、胰岛素及维生素制剂。,Page 19
7、,第十九页，共五十五页。,术前护理(hl)措施,皮肤准备 既要彻底消除脐内污垢又要脐内皮肤完好无损。用石蜡油强化肥皂水按碘伏消毒顺序(shnx)进行清洁消毒。,Page 20,操作中动作轻柔，尽量(jnling)减轻棉签对脐孔的摩擦刺激。,第二十页，共五十五页。,术前护理(hl)措施,呼吸道的准备 戒烟 指导(zhdo)患者练习深呼吸和有效咳嗽 避免感冒,Page 21,第二十一页，共五十五页。,术后护理(hl)问题,Page 22,第二十二页，共五十五页。,术后护理(hl)问题,第二十三页，共五十五页。,术后护理(hl),术后护理(hl)常规胃癌根治术后常见并发症及其护理,Page 24,第
8、二十四页，共五十五页。,术后常规(chnggu)护理,持续低流量吸氧予心电监护严密观察生命体征术后平卧6小时后改半卧位妥善固定腹腔引流管、胃管、尿管，保持引流通畅24小时内进行床上活动，伸展四肢协助病人翻身拍背，必要(byo)时雾化吸入严密观察病情，做好护理记录,Page 25,第二十五页，共五十五页。,引流管的护理胃管：协助(xizh)患者做好口腔护理。及时倾倒引流液，更换负压吸引器。术后早期胃内可有少量积血或渗血，24h内胃液多呈暗红色 一般35d在肛门排气后，无腹痛腹胀表现，即可拔管。,Page 26,若术后引流出较多鲜血(xinxu)或24h后仍有鲜血，必须及时通知医生。,第二十六页，
9、共五十五页。,引流管的护理腹腔引流管：观察记录引流液的色、量、性状(xngzhung)。及时更换引流袋，严格无菌操作，嘱患者防逆行感染 术后47d，腹腔引流量降至20ml以下且无腹痛腹胀等特殊不适 可考虑拔管,Page 27,第二十七页，共五十五页。,引流管的护理(hl)尿管：放置尿管期间用0.05%碘伏会阴护理2次/d.一般术后2452h内可拔除,Page 28,第二十八页，共五十五页。,饮食护理 胃肠减压期间禁食禁饮。拔除胃管后：先饮水少量(sholing)流质全量流质半流质软食普食；饮食要遵循规律、少量多餐、循序渐进的原则。食物要低渣、温和、易消化，避免过甜、过咸、过浓。进食切不可过急，
10、食后卧床0.51h，可预防倾倒综合症。少食易产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。院后,Page 29,第二十九页，共五十五页。,与人工(rngng)气腹有关的并发症,是严重的并发症之一，通常在手术近完毕或术后数小时内发生。主要是由于术中用CO2气体建立气腹，CO2弥散性吸收入血。表现为呼吸减慢，CO2分压升高，血氧饱和度降低。轻者出现头痛、气促、发绀、胸闷等呼吸道症状。常规心电监护，吸氧，观察患者(hunzh)面色、呼吸等指标。一般持续低流量吸氧均能缓解。严重者查血气分析，予机械通气，适当使用支气管扩张剂。,Page 30,高碳酸(tn sun)血症,第三十页，共五十五页。,与人工(rngng
11、)气腹有关的并发症,残留CO2刺激膈神经引起。术后35天自行缓解(hun ji)，一般不做特殊处理，做好解释.疼痛严重时可采取臀高头低位,Page 31,肩背部(bi b)酸痛,第三十一页，共五十五页。,术后早期(zoq)并发症,胃出血 胃瘫综合征（PGS）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 胃大部切除术后的梗阻(gngz)现象（吻合口梗阻(gngz)）,Page 32,第三十二页，共五十五页。,胃出血,为腹腔镜胃癌术后最严重的并发症吻合口出血（术后1248h内）可从胃管引流出100300ml暗红色或咖啡色血性内容物300ml 若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血(xinxu)（100ml/
12、h)，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，则为吻合口活动性出血。应激性溃疡（术后24d）若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血压下降、脉快而弱者，应立即建立静脉通路并及时通知医生。,Page 33,第三十三页，共五十五页。,胃出血的护理(hl),吻合口出血 若渗血较少应用局部止血药,或用肾上腺素稀释液注入胃腔。如出血量超过(chogu)100mI/h，需急诊手术。应激性溃疡 服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物。仍出血不止，则需再次手术。,Page 34,第三十四页，共五十五页。,胃瘫综合征（PGS）,又称胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之一。主要表现为残胃蠕动无力、胃排
13、空延迟等。为上腹部饱胀(bo zhn)及大量呕吐胃内容物，吐后缓解，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征。胃引流量800ml/d，并且持续10天；无明显水电解质酸碱失调；,Page 35,第三十五页，共五十五页。,胃瘫综合征的护理(hl),应用胃动力药物遵医嘱补充水电解质持续胃肠减压，采用持续低负压吸引做好口腔护理，保持口腔清洁观察记录引流(ynli)液的量、色、性状。当病人胃液逐渐减少,腹胀减轻,有持续性的饥饿感,一般胃液引流量每天 500ml,可开始试行间断夹管,如无腹部饱胀不适或恶心呕吐,逐渐延长夹管时间,持续夹管24h 无不适即可拔管。拔管后继续观察病人是否有恶心呕吐、腹胀不适。
14、,Page 36,第三十六页，共五十五页。,胃壁缺血坏死(hui s)、吻合口破裂或瘘,多发生在术后57天，如术后12天内发生，则术中未缝合好。缝合不当(b dn)吻合口张力过大 局部组织水肿 组织愈合不良 低蛋白血症,Page 37,第三十七页，共五十五页。,胃壁缺血坏死、吻合(wnh)口破裂或瘘,立即手术术后保持胃肠减压加强输液抗感染营养(yngyng)支持等支持治疗,Page 38,第三十八页，共五十五页。,吻合(wnh)口梗阻,发生率为1%5%进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。先采用非手术疗法，暂时停止进食。放置(fngzh)胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因
15、粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。,Page 39,第三十九页，共五十五页。,术后远期(yun q)并发症,倾倒综合症与低血糖反应 吻合口溃疡 营养(yngyng)及吸收障碍,Page 40,第四十页，共五十五页。,由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入小肠，使病人感到上腹饱满，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力(f l)，出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息1020分钟可以缓解。少食多餐干稀分食限制碳水化合物摄入,Page 41,倾倒(qngdo)综合征,第四十一页，共五十五页。,由于饭后葡萄糖在小肠内
16、吸收过快，造成暂时性血糖升高(shn o)，刺激胰岛分泌增加，继而发生出血糖过低。病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。多发生在进食后23小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状。,Page 42,低血糖反应(fnyng),第四十二页，共五十五页。,是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为18 症状与原发溃疡病相似(xin s)，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，一般主张采用手术治疗。,Page 43,吻合(wnh)口溃疡,第四十三页，共五十五页。,主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶(wi dn bi mi)、胰酸或多酶制剂。缺铁性小红细胞贫血：铁剂 营养性巨幼红细胞贫血：注射维生素B1,Page 44,营养及吸收(xshu)障碍,第四十四页，共五十五页。,是迷走神经(mzu-shng jng)切断后的常见并发症发生率5%-40%，以迷走神经干切除术后最为多见。多数病人口服易蒙停、考来烯胺能有效控制,Page 45,腹泻(fxi),第四十五页，共五十五页。,腹腔内积液创伤性胰腺炎：6%32%的腹腔手术者术后早