1、,第六节 胸 部 评 估,第一页，共五十六页。,肺和胸膜叩诊、舒张早期奔马律、心脏相对浊音界、震颤、杂音听诊的特点与临床意义,胸廓外形、触觉语颤、呼吸音、啰音的评估及临床意义、心瓣膜听诊位置,教学目标,动作标准，关爱患者，能与患者建立良好关系,第二页，共五十六页。,学习内 容,一、胸部体表标志二、胸壁、胸廓和乳房三、肺和胸膜四、心脏,第三页，共五十六页。,一、胸部的体表标志和人工划线,胸骨角 又称louis角，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋软骨相连。为前胸计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志。,第四页，共五十六页。,胸部体表标志和人工划线侧面观,第五页，共五十六页。,胸部体
2、表标志和人工划线后面观,肩胛下角 肩胛骨的下端,相当于第7后肋间隙和第8胸椎的水平。为后胸部计数肋骨的重要标志。,第六页，共五十六页。,二、胸壁、胸廓和乳房,一胸壁 主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压痛等。二胸廓 正常胸廓 异常胸廓三乳房 评估方法 临床意义,正常胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径与左右径之比为1:1.5。,1扁平胸 前后径小于左右径的一半，见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。2桶状胸 胸廓前后径略等与左右径，见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。3佝偻病胸 如鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，见于小儿佝偻病。4胸廓单侧或局部变形,第七页，共五十六页。,三、肺 和 胸 膜,一视诊二
3、触诊三叩诊四听诊,第八页，共五十六页。,一视 诊,1.呼吸运动 吸气性呼吸困难 表现为吸气费力，吸气时间延长，严重时出现“三凹征，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，见于上呼吸道局部阻塞时。呼气性呼吸困难 表现为呼气费力，呼气时间延长，见于下呼吸道阻塞，如常支气管哮喘和阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难 表现为呼气和吸气均感费力，呼吸浅快，见于肺部广泛病变或胸腔病变压迫肺组织时。,第九页，共五十六页。,一视 诊,2.呼吸频率和深度 1正常人 安静状态下呼吸为1620/min，呼吸和脉搏之比为1:4。新生儿呼吸约为44/min，随着年龄的增长而逐渐变慢。2呼吸频率异常3呼吸深度异常 呼吸深快
4、严重的代谢性酸中毒时，呼吸深大而稍快，称为酸中毒大呼吸kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。呼吸浅快 呼吸浅慢,第十页，共五十六页。,一视 诊,3.呼吸节律异常1潮式呼吸cheyne-stokes呼吸)2间停呼吸(biots呼吸)3叹气样呼吸,第十一页，共五十六页。,二触 诊,1.胸廓扩张度 1评估方法 2临床意义 一侧胸廓扩张度降低见于该侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚或肺不张等。双侧扩张度降低见于双侧肺气肿、双侧胸膜炎或胸膜增厚等。,第十二页，共五十六页。,二触 诊,2.触觉语颤 1定义 2评估方法 3临床意义 语颤增强 见于肺组织实变，如大叶性肺炎实变期等；肺内大空洞，如肺
5、结核空洞、肺脓肿等。语颤减弱 主要见于肺内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜增厚粘连；胸壁水肿或皮下气肿。3.胸膜摩擦感,第十三页，共五十六页。,三叩 诊,正常前胸部叩诊音,1.叩诊方法 1间接叩诊法 2直接叩诊法 2.正常肺部叩诊音-清音 被评估者取坐位或卧位，评估者以左手中指第2指节作为板指，置于被叩击部位，右手手指自然弯曲，以中指前端垂直叩击板指第2节指骨的前端，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。叩击前胸时，板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行，叩击肩胛下角以下部位时，板指与肋间隙平行。注意叩击力量要均匀，轻重适宜，自上
6、而下，先前胸，再侧胸及背部，并进行上下、左右、内外比照。,第十四页，共五十六页。,三叩 诊,3.肺界的叩诊1肺上界 正常宽度为46cm2肺下界 平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。3肺下界的移动范围 正常人为68cm。,第十五页，共五十六页。,三叩 诊,4.胸部异常叩诊音 1浊音和实音 见于肺部含气量减少或肺内不含气的病变如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺不张以及胸腔积液、胸膜增厚等。2过清音 见于肺内含气量增多、肺组织弹性降低时，如肺气肿。3鼓音 见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,第十六页，共五十六页。,四听 诊,听诊内容正常呼吸音异常呼吸音啰音语
7、音共振胸膜摩擦音,第十七页，共五十六页。,四听 诊,1.正常呼吸音,第十八页，共五十六页。,四听 诊,2.异常呼吸音1异常肺泡呼吸音 增强 双侧增强主要见运动、发热、代谢性酸中毒等；一侧增强见于肺或胸膜病变使健侧通气增加时。减弱或消失 见于胸腔积液、气胸、肋骨骨折、胸痛、肺气肿等。,第十九页，共五十六页。,四听 诊,2异常支气管呼吸音管状呼吸音 见于:肺组织实变，如大叶性肺炎。肺内大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。压迫性肺不张。3异常支气管肺泡呼吸音 常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎的初期等。,第二十页，共五十六页。,四听 诊,啰音分类及 产生机制,3.啰音 系指呼吸音以外的附加音。1干啰音
8、发生机制 特点 持续时间较长。呼气和吸气均能听到，以呼气时更明显。强度、性质和部位易改变。,第二十一页，共五十六页。,分类 高调干啰音哨笛音 低调干啰音鼾音临床意义 局限而持久的干啰音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。双肺满布干啰音，常见于支气管哮喘、和心源性哮喘等。慢性支气管炎那么为散在干啰音。,第二十二页，共五十六页。,四听 诊,啰音分类及产生机制,2湿啰音又称水泡音 发生机制 湿啰音的特点 断续而短暂，一次常连续多个出现。吸气较为明显。部位较固定，性质不易变化。大、中、小水泡音可同时存在。咳嗽后可减轻或消失。,第二十三页，共五十六页。,四听 诊,分类 粗湿啰音大水泡音 中
9、湿啰音中水泡音 细湿啰音小水泡音 捻发音临床意义肺部局限性湿啰音提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。两肺底部湿啰音，多见于肺淤血和支气管肺炎。两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿。,第二十四页，共五十六页。,四听 诊,4.语音共振：听诊时出现意义同震颤。5.胸膜摩擦音1产生 正常胸膜外表光滑,胸膜腔内有微量液体起润滑作用。当胸膜炎症时，其外表粗糙，呼吸时可听到胸膜摩擦音。2特征 一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，呼吸两相均可听到，屏气时消失。3临床意义 常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。,第二十五页，共五十六页。,呼吸系统常见疾病主要体
10、征比较,第二十六页，共五十六页。,四、心 脏,一视诊 二触诊 三叩诊 四听诊,第二十七页，共五十六页。,一视 诊,1.心前区外形 2.心尖搏动 1正常心尖搏动 位于第5肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围的直径约2.02.5cm。2位置改变 左心室肥大时，向左下移位 右心室肥大时，向左移位 全心增大时，心尖搏动向左下移位，且心界向两侧扩大,第二十八页，共五十六页。,一视诊,3强度改变 增强 见于左心室增大、发热、贫血、甲状腺功能亢进等。减弱或消失 见于心肌炎、心肌堵塞、心包积液、肺气肿、左侧胸腔大量积液或气胸等。,第二十九页，共五十六页。,二触 诊,内容 1心尖搏动 进一步确定心尖搏动
11、的位置、强弱和范围。抬举性心尖搏动，为左心室肥大的可靠体征。2震颤 器质性心脏病的特征性体征，常见于心瓣膜狭窄和某些先天性心脏病。3心包摩擦感 见于心包炎,第三十页，共五十六页。,三叩 诊,1.目的：确定心界2.方法及顺序：间接叩诊法 3.心脏相对浊音界和绝对浊音界：相对浊音界：反映心脏的实际大小和形状。4.心脏左右界的组成:见右图5.正常心浊音界见上表,第三十一页，共五十六页。,三叩 诊,烧瓶形心浊音界（虚线为卧位时心浊音界）,梨形心浊音界,靴形心浊音界,6.心脏浊音界改变及临床意义 1左心室增大 向左下扩大，心腰部可成直角，心界呈靴形。见于主动脉瓣关闭不全。2左心房增大伴肺动脉扩张 胸骨左
12、缘第2、3肋间扩大，心腰部饱满或膨出，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄。3心包积液 心界向两侧扩大，心浊音界随体位变化而改变。坐位时呈三角烧瓶形，卧位时心底部浊音界明显增宽。,第三十二页，共五十六页。,四听诊,1.4个心脏瓣膜共5个听诊区 1二尖瓣区 位于心尖搏动的最强点，又满意尖区。2主动脉瓣区 位于胸骨右缘第2肋间。3主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3、4肋间。4肺动脉瓣区 位于胸骨左缘第2肋间。5三尖瓣区 位于胸骨下端左缘或右缘。听诊顺序 沿逆时针方向进行，即由二尖瓣区开始，依次听诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。,第三十三页，共五十六页。,四听 诊,2.听诊内容 1心率
13、 正常成人安静时多为60100/min 心率异常 心动过速：成人心率超过100/min 心动过缓：心率低于60/min2心律 正常人节律规整，青少年可有窦性心律不齐。,第三十四页，共五十六页。,四听 诊,常见的心律失常：期前收缩 听诊特点：心率不齐。期前收缩的第一心音增强，频发期前收缩多见于器质性心脏病如冠心病、心肌炎、风湿性心脏病及药物中毒等。心房颤抖 听诊特点：心律绝对不规那么、第一心音强弱不等和脉搏短绌，即脉率小于心率的现象。常见原因有二尖瓣狭窄、甲状腺功能亢进、冠心病等。,第三十五页，共五十六页。,四听 诊,3心音 第一心音(S1)第二心音(S2)第三心音(S3)第四心音(S4),第三
14、十六页，共五十六页。,第一心音 第二心音 产生机制音调 较低 较高音响 较强 较弱持续时间 较长约0.1秒 较短约0.08秒最响部位 心尖部 心底部其它 和心尖搏动同时出现 在心尖搏动之后出现意义 标志心室收缩期开始 标志心室舒张期开始,主要有心室舒张，半月瓣骤然关闭引起的振动产生,主要由心室收缩，房室瓣骤然关闭引起的振动产生,第一心音和第二心音的比较,四听诊,第三十七页，共五十六页。,四听 诊,4额外心音 舒张早期奔马律 出现于第二心音之后，与原有两个心音组成三音节律，犹如马奔跑的蹄声，心率常超过100/min。临床意义 提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、重症心肌炎和急性心肌堵塞等。,
15、第三十八页，共五十六页。,四听诊,5杂音最响部位 时期 分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音。性质 隆隆样、吹风样、叹气样、机器样、乐音样等 强度 levine 6级分法 传导与呼吸、体位和运动的关系,第三十九页，共五十六页。,四听 诊,6心包摩擦音 产生机制 听诊特点 为一种高调、粗糙类似摩擦手背或皮革的声音，在心脏收缩期和舒张期均可听到，在胸骨左缘3、4肋间处最响，坐位前倾及呼气末更明显，屏气时仍存在。临床意义 常见于心包炎、尿毒症等。,第四十页，共五十六页。,心脏功能分级,心脏功能分级 级代偿期 体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、呼吸困难、心悸。级 体力活动轻度受限，休息时无病症，
16、日常活动可引起乏力、呼吸困难、心悸或心绞痛。级 体力活动明显受限，轻微活动即可出现上述病症。级 体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰病症。,第四十一页，共五十六页。,循环系统常见疾病病症及体征表,第四十二页，共五十六页。,课堂互动病案分析,患者，男，45岁，因心悸、气紧20年，突然咳粉红色泡沫痰1天入院。入院前共咳痰约100ml，呼吸困难明显。查体：口唇发绀，双肺湿啰音，心率110次/分，心尖部可触及舒张器震颤，心浊音界叩诊呈梨形，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。1.属于异常体征的有哪些？2.考虑是何种疾病？,第四十三页，共五十六页。,一、脉搏二、血压三、血管检查,五、周 围 血 管 评 估,第四十四页，共五十六页。,一、脉 搏,一评估方法 触诊二评估内容 脉率、节律、紧张度、强弱和动脉壁弹性等。三正常人 安静时脉率为60100/min,节律规那么,强度相等。,第四十五页，共五十六页。,一、脉搏,四常见异常脉搏1.水冲脉 特点 脉搏急促有力,骤起骤落临床意义 系由脉压增大所致,见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。,第四十六页，共五十六页。,2.交替脉