1、概述,准确的病史采集和体格检查 正确诊断疾病的重要根底 根本功病史记录最重要的医疗证据医疗纠纷、法律责任病人病情发生、开展，诊疗过程和转归医生诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料,第一页，共二十三页。,病史采集和记录,病史采集 准确认真听、重点问-患儿和家长 人文关心关心、尊重 不可先入为主 不能用暗示的言语或语气诱导,第二页，共二十三页。,病史采集和记录,病史记录 蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴 使用简化汉字 使用医学术语，法定计量单位“手心烫、大便结燥？病人表达的诊断、药品名称应加引号 按规定格式要求书写,第三页，共二十三页。,第四页，共二十三页。,入院病历格式和要
2、求,入 院 病 历姓名 入院日期性别 采史日期年龄*供史者及其可靠性民族 联系人及地址联系电话*籍贯 病史完成时间,第五页，共二十三页。,入院病历格式和要求,主诉(20字以内 主要病症/体征+持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎？多项主诉应按发生顺序分别列出现病史 举例：“发热4天、咳嗽两天 起病情况起病时间 缓急 有无诱因 主要病症的发生、开展情况时间先后 详细 伴随病症以及与鉴别诊断有关的阴性病症 诊疗经过何时何地就诊 检查？诊断？治疗？一般状况-神纳 二便情况,第六页，共二十三页。,入院病历格式和要求,个人史 生产史 G1P1 G2P1 G1P2 喂养史 生长发育
3、史:体格发育/智力发育 7d 生产史及其他个人史归入现病史 预防接种史：常规/非常规接种 按卡接种？漏种,第七页，共二十三页。,入院病历格式和要求,过去史：既往健康状态 既往病史：疾病、外伤、手术 药物或食物过敏史家庭及生活环境史遗传、传染病史 家庭成员及其健康状况 生活环境 传染病接触史,第八页，共二十三页。,体格检查,本卷须知 建立良好的关系 增加患儿平安感 尽量让孩子与亲人在一起 检查顺序灵活掌握 对患儿有刺激而不易接受的部位最后查 人文关心 防止交叉感染洗手,第九页，共二十三页。,熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。儿科特点：安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；
4、哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查。不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。,体格检查,第十页，共二十三页。,入院病历格式和要求,体 格 检 查一般测量：T R P W Bp*头围*胸围 腹围 身长一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神皮肤及皮下组织：颜色/瘀点斑/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区,第十一页，共二十三页。,入院病历格式和要求,头部及其器官头颅：外观/囟门/骨缝眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔耳 外耳道 鼻 鼻扇口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体,第十二页，共二十三页。,入院病历格式和要求,颈部:强直/气管/甲状腺/血管
5、胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音,第十三页，共二十三页。,入院病历格式和要求,心脏 望诊：心前区是否隆起/心尖搏动 触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感 叩诊：心浊音界大小 听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音,第十四页，共二十三页。,入院病历格式和要求,左锁骨中线,cm,心 界 图,前正中线,第十五页，共二十三页。,入院病历格式和要求,腹部 望诊：肠型/肠蠕动波/脐部 触诊：肝脏/脾脏/包块 叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛 听诊：肠鸣音/血管杂音,第十六页，共二十三
6、页。,入院病历格式和要求,脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统 浅反射/深反射 肌力/肌张力 新生儿/小婴儿原始反射 觅食、吸吮、握持、拥抱反射 脑膜刺激征、病理征,第十七页，共二十三页。,入院病历格式和要求,辅 助 检 查摘 要 内容齐全、重点突出 讨 论 切忌抄书、与病情密切结合起来、层次清楚、逻辑性强诊疗方案 入院诊断拟作主要检查 治疗原那么 主要疾病 并发疾病 伴发疾病 签名：/XXX,第十八页，共二十三页。,其 他 要 求,入院24小时内完成入院记录。危重病人记录6小时内完成，24小时内查房。,第十九页，共二十三页。,病 程 记 录,重点突出而及时、准确。反映病情变化、治疗效果。对疾病认
7、识、处置的思维过程的动态表达。是否禁食，何时检查；如抗生素使用、停用、更换诊疗水平的表达，也是循证医学的要求。鉴别诊断；辅助检查的选择,第二十页，共二十三页。,再 入 院 记 录,主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情况。现病史：本次患病经过，同住院病历。个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与上次住院时不同者应补充。二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情况，其他各项要求同上。,第二十一页，共二十三页。,病 程 记 录一,个体化：应结合病人具体情况有分析
8、、有判断、有总结地记录；不能成为“流水账、“千篇一律。危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次慢性病人不必每天记录新入院后连续3天，每天记录，以后根据病情2-3天记录1次病情有变化时随时记录。阶段小结：住院达4-5周应完成。,第二十二页，共二十三页。,内容总结,概述。人文关心关心、尊重。不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急肺炎。起病情况起病时间 缓急 有无诱因。伴随病症以及与鉴别诊断有关的阴性病症。诊疗经过何时何地就诊 检查。生长发育史:体格发育/智力发育。家庭及生活环境史遗传、传染病史。浅反射/深反射。主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。不能成为“流水账、“千篇一律。阶段小结：住院达4-5周应完成,第二十三页，共二十三页。,