1、急诊急救,创伤 急救医学教研室 郑小罕,第一页，共九十二页。,前言 我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。创伤救治现状 1、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差 2、急救网络不健全 救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟 国外：救治半径5公里，救治时间58分钟 国内：救治半径7公里，救治时间1516分钟,第二页，共九十二页。,3、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不标准 4、以“疾病为中心的医疗模式不符合现代创伤“首诊负责制、“多
2、科会诊的方式不适应 创伤 急救多发伤 急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执 行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造 成以“疾病为中心的弊端。,第三页，共九十二页。,总 论Introduction 概念 创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍,第四页，共九十二页。,一、分类：1.按致伤原因分：锐器-刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤2.按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。,第五页
3、，共九十二页。,分类：3.按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。4.与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5.按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6.其他：法医学 创伤评分法,第六页，共九十二页。,开放损伤 vs 闭合损伤擦伤撕裂伤 切割伤刺伤开放骨折,挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤,第七页，共九十二页。,二、临床表现和特点：,1、疼痛2、出血3、肿胀4、畸形 5、功能障碍6、昏迷7、生命征改变,第八页，共九十二页。,三、创伤的病理改变,1、应激反响 体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2、创伤性炎症 充血
4、、水肿、渗出3、抗氧自由基损伤,第九页，共九十二页。,四、创伤的修复过程,四、创伤的修复过程,1、纤维蛋白充填2、细胞增生3、组织塑形,第十页，共九十二页。,五、创伤的主要并发症,1、感染 2、休克3、水、电解质、酸碱失衡4、脂肪栓塞5、器官组织功能不全6、挤压综合征,第十一页，共九十二页。,六、创伤的愈合,1、期愈合原发愈合，以细胞修复为主。2、期愈合疤痕愈合,以纤维组织为主。,七、影响愈合的因素,1、感染 2、异物存留 3、血流障碍 4、局部制动因素5、全身因素：营养、免疫力下降、使用激素等,第十二页，共九十二页。,创伤的处理,急 救：一般处理：伤口处理：,目的是挽救生命，常用的技术有复苏
5、、通气、止血、包扎、固定、搬运。详见后述,体位和局部制动、软组织损伤的处理、防治感染、营养支持、维持体液平衡、对症处理。,清洁伤口 直接缝合后可一期愈合 污染伤口 可采用清创术处理见后述 感染伤口 须经过换药后到达二期愈合,第十三页，共九十二页。,1、急救 1).复苏 2).通气 3).止血 4).包扎 5).固定 6).搬运,第十四页，共九十二页。,2、进一步救治 1).判断伤情 2).呼吸支持 3).循环支持 4).镇静止痛和心理治疗 5).防治感染 6).密切观察 7).支持治疗,第十五页，共九十二页。,3、急救程序 1).把握生命体征，观察伤部，迅速评估伤情 2).对生命体征的重要改变
6、迅速作出反响 3).重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查 4).实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查 5).进行确定性治疗,第十六页，共九十二页。,4、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤5、闭合性损伤的救治6、开放性创伤的处理：擦伤，表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术治疗。其它的开放性创伤均需手术处理。,3、急救程序,第十七页，共九十二页。,4、创伤的急救首要步骤：ABCs,A：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折chin lift,jaw thrust颅脑外伤昏迷假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。颈椎保护,第十八页，共九十二页。,4、创伤
7、的急救首要步骤：ABCs,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,第十九页，共九十二页。,4、创伤的急救首要步骤：ABCs,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人,第二十页，共九十二页。,神经系统的功能评价可以用GCS,ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注缺乏、CNS损伤
8、、饮酒或服用药物。注意：硬膜外血肿,4、创伤的急救首要步骤：ABCDE,D：功能残疾,第二十一页，共九十二页。,4、创伤的急救首要步骤：ABCDE,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是防止因大量输血/液低体温的最好方法。(控制性液体复苏,第二十二页，共九十二页。,5、创伤现场的检查,创伤现场救护首先要通过快速、简洁的检查对伤情进行正确判断。(一)检查伤病人意识(二)伤病人平卧位，救护人位于伤病人右侧。(三)检查呼吸、循环体征(四)检查伤口，观察伤口部位，大小、出血多少。(五)检查头部，用手轻摸头颅，检查有否出血、骨折
9、、肿胀，注意检查耳道，鼻孔，有无血液或脑脊液流出，如有一颅骨骨折。(六)检查脊柱及脊髓功能，令伤病人活动手指和趾，如无反响一瘫痪；保持伤病人平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中，询问是否有压痛，如有一颈椎骨折；保持脊柱轴线位侧翻伤病人，用手指从上到下沿后正中线按压，询问是否有疼痛。如有一脊柱骨折。,第二十三页，共九十二页。,5、创伤现场的检查,(七)检查胸部，询问疼痛部位，观察胸廓的呼吸运动、胸部形状。救护人双手放在伤病人的胸部两侧，然后稍加用力挤压伤病人胸部，如有疼痛肋骨骨折。(八)检查腹部，观察有无伤口，内脏脱出及腹部压痛部位。,(九)检查骨盆，询问疼痛部位，双手挤压伤病人的骨盆两侧，如有
10、疼痛骨盆骨折。(十)检查四肢。询问疼痛部位，观察是否有肿胀、畸形，如有骨折，手握踝部轻动。观察是否有异常活动，如有骨折。,第二十四页，共九十二页。,急诊急救,颅脑创伤 贵阳医学院急救医学教研室 郑小罕,第二十五页，共九十二页。,前言,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等,第二十六页，共九十二页。,颅脑损伤的分类,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑 损伤(2)按是否与外界相通分类：闭
11、合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤和继发性血肿、水肿,第二十七页，共九十二页。,颅脑损伤的分类,按伤情轻重分类国内修订 轻型：指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折 1昏迷0-30分钟；2仅有轻度头昏、头痛等自觉病症；3神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAH，无脑受压 1昏迷在12小时以内；,颅脑损伤的分类,第二十八页，共九十二页。,2有轻度神经系统阳性体征；3体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿 1昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷
12、；2有明显神经系统阳性体征；3体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：指重型中更急更重者 1脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直；2已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,颅脑损伤的分类,第二十九页，共九十二页。,(6)按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内；中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时；重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。,颅脑损伤的分类,第三十页，共九十二页。,第三十一页，共九十二页。,头皮损
13、伤,头皮解剖特点,表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。骨膜层：较致密，可与颅骨别离，但在骨缝处紧密连接,第三十二页，共九十二页。,头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层,第三十三页，共九十二页。,头皮撕脱伤,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤,头皮撕脱伤的处理,处理原那么：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合
14、；抗感染和注射TAT。手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,第三十四页，共九十二页。,颅脑损伤,第三十五页，共九十二页。,颅脑损伤诊治要点,(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,第三十六页，共九十二页。,昏迷病人的处理七点本卷须知
15、,(A)保持呼吸道通畅(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。(B)保证充足通气(Breathing)：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。(C)维持循环稳定(Circulatory condition)：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。(D)迅速作出诊断(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。(E)需要时进行外科干预(Evacuation)：有血肿及时去除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。(F)保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。(G)医疗文件的书写和其它必需的辅
16、助检查 Graph：客观的记录和其它检查。,第三十七页，共九十二页。,颅脑损伤的处理原那么,一病情观察 注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。二特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压2.7kPa270mmH2O一般无需手术，颅内压5.3kPa530mmH2O提示预后极差。3.诱发电位：,第三十八页，共九十二页。,三脑损伤的分级,1.按伤情分级：1轻型级单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷30分钟；GCS 1315分。2中型级轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；GCS 812分。3重型级广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷12小时，有明显的阳性体征；GCS 37分。,第三十九页，共九十二页。,四急诊