1、创伤性血气胸的紧急处理与转诊,中南大学湘雅二医院胸心外科 胡建国 陈名久,第一页，共四十九页。,概 述,创伤性气胸根据胸膜腔是否与外界相通分为 开放性气胸:多由锐器刺穿胸壁造成，空气由胸壁伤口自由出入胸腔，影响呼吸循环功能。闭合性气胸:多由于挤压、冲撞、钝器碰击胸部引起，常伴有肋骨骨折，胸膜腔与外界不通或通道已闭塞。,第二页，共四十九页。,概 述,当肺的裂伤较大或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣时，易产生张力性气胸，引起呼吸和循环功能的严重障碍。由于肺组织的裂伤、胸壁或胸内血管、心脏的损伤导致胸腔内积血、积气称为血气胸。,第三页，共四十九页。,临床表现,主要病症:胸痛,呼吸困难,咯血
2、 局部体征:有肋骨骨折者局部压痛,甚至胸廓畸形，反常呼吸运动,皮下气肿，甚至气管偏移。胸部叩诊积气呈鼓音，积血呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失,胸壁伤口开放者能听到空气出入胸膜腔的吹风声。大量出血时可出现休克,第四页，共四十九页。,诊 断,仔细询问胸部外伤史,了解受伤机制 体查：胸廓有无畸形，胸壁有无压痛，叩诊情况，听诊呼吸音及心音、心率胸部X片条件允许时应照，尽可能采用立位，了解有无肋骨骨折或血气胸以及肺组织有无挫伤,第五页，共四十九页。,诊 断,有时在伤后的最初几小时内，胸部X检查可能无阳性发现，必要时复查胸部X片，以免延误治疗 在危急情况下，应先作诊断性穿刺，胸膜腔抽出不凝固血液或气体即能明
3、确诊断。锐器伤的病人应注意创口位置，警惕心脏和大血管的损伤以及胸腹联合伤。必要时应作胸部CT及心脏彩超检查,第六页，共四十九页。,闭合性气胸(Closed Pneumothorax),临床表现肺萎陷在30%以下者，对呼吸和循环功能影响较小，多无明显病症大量气胸压缩50%以上),，病人出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失胸部X线检查有助于诊断,第七页，共四十九页。,闭合性气胸(Closed Pneumothorax),治疗小量气胸(压缩30%)，勿需特殊处理，胸内积气一般可在12W内自行吸收中量气胸(压缩30%50%),胸穿抽气,复查胸片大量气胸需行胸穿
4、抽气或胸膜腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染,第八页，共四十九页。,第九页，共四十九页。,开放性气胸(Open Pneumothorax),病理生理伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍反常呼吸:含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧,第十页，共四十九页。,由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。,开放性气胸,第十一页，共四十九页。,开放性气胸(Open Pneumothorax),临床表现出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张伤口可有气体进出胸腔发
5、出吮吸样声音气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴休克X线检查，可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧,第十二页，共四十九页。,开放性气胸(Open Pneumothorax),治疗开放性气胸急救处理要点：用凡士林纱布加棉垫封盖伤口，变开放性气胸为闭合性气胸穿刺胸膜腔抽气减压，暂时解除呼吸困难迅速将病人转送至医院病人送至医院后进一步处理:给氧，补充血容量，纠正休克清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流应用抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染疑胸腔内脏器损伤或活动性出血者，行剖胸探查,第十三页，共四十九页。,张力性气胸(Tension Pneumothorax),病理生理多由胸膜
6、下肺大疱破裂形成的自发性气胸所致当肺的裂伤较大或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣时，易产生张力性气胸伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍可形成皮下气肿,第十四页，共四十九页。,张力性气胸(Tension Pneumothorax),临床表现病人严重或极度呼吸困难，端坐呼吸，缺氧严重者，紫绀、烦躁、意识障碍、大汗淋离伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺完全萎缩、纵隔移位，并可能有纵隔和皮下气肿胸穿时可见到高压气体将针筒向外推局部病人有脉细快，血压降低等循环障碍表现,第十五页，共四十九页。,张力性气胸
7、(Tension Pneumothorax),治疗急救处理 立即排气,降低胸腔内压力，紧急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，并外接单向活瓣装置：病人转送过程中插入针的接头处缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一小孔，可起到活瓣作用。或用一长的橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。,第十六页，共四十九页。,非张力性气胸 张力性气胸,第十七页，共四十九页。,张力性气胸,进一步处理 安置胸腔闭式引流：在锁骨中线第二肋间放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶。连接低负压吸引可促使肺复张。使用抗生素预防感染,第十八页，共四十九页。,血胸(Hemothora
8、x),血胸即胸膜腔积血胸腔积血来自肺组织裂伤出血肋间血管或胸廓内血管破损出血心脏和大血管受损破裂,第十九页，共四十九页。,血胸(Hemothorax),病理生理丧失血容量影响循环功能；压迫肺，影响呼吸功能形成凝固性血胸(Coagulating Hemothorax)引起感染性血胸(Infective Hemothorax)，最终可开展成脓胸持续大量出血将形成进行性血胸少数可发生迟发性血胸,第二十页，共四十九页。,血胸(Hemothorax),临床表现(与出血量、出血速度和个人体质有关)少量血胸(0.5L以下)可无明显病症，胸部X线检查仅示肋膈窦消失,第二十一页，共四十九页。,中量血胸积血量50
9、01500毫升，病人可有内出血的病症，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。,处理：胸腔闭式引流,第二十二页，共四十九页。,大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克病症，躁动不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼吸困难、脉搏细数和血压下降等。,处理：胸腔闭式引流，必要时开胸,第二十三页，共四十九页。,血胸(Hemothorax),具备以下征象那么提示存在进行性血胸 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时Hb、RBC计数和Ht进行性降低引流胸腔积血的Hb和RBC计数与周围血相接近，且迅速凝固,第二十四
10、页，共四十九页。,血 胸(Hemothorax),具备以下情况应考虑感染性血胸有畏寒、发热抽出胸腔积血1ml，参加5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸积血细菌培养发现致病菌有助于诊断,第二十五页，共四十九页。,血胸(Hemothorax),治疗非进行性血胸可根据出血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，并使用抗生素预防感染。进行性血胸应及时剖胸探查凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，去除血块，并剥除胸膜外表血凝块机化而形成的包膜感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血或积脓，假设效果不佳或肺复张不良，应尽早手术
11、去除感染性积血，剥除脓性纤维膜,第二十六页，共四十九页。,闭合性血气胸,胸部X片示胸腔少量积血积气 处理：可暂时观察，不需胸腔穿刺，但须观察病情，35天后复查胸片。胸片示中量以上的积血积气 处理：须行胸腔穿刺，抽尽积血积气，或直接行胸腔闭式引流术，一方面解除胸腔内气、血对肺组织的压迫，另外可观察胸膜腔有无活动性出血，及肺组织持续漏气。,第二十七页，共四十九页。,开放性血气胸,体查发现胸壁有创口与胸膜腔相通 处理：应用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，闭合胸壁。然后胸穿抽气减压，可暂时解除呼吸困难。进一步处理是给氧和输液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，行胸腔闭式引流术。
12、,第二十八页，共四十九页。,肋骨骨折,血 胸,气 胸,第二十九页，共四十九页。,第三十页，共四十九页。,疼痛-影响通气功能呼吸表浅，潮气量下降血、痰等分泌物阻塞气道胸腔稳定性受损损伤其他重要脏器,肋骨骨折对身体的影响,第三十一页，共四十九页。,多根肋骨骨折胸腔不稳定型,第三十二页，共四十九页。,多根多处肋骨骨折连枷胸,第三十三页，共四十九页。,当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加
13、重休克的重要因素之一。,第三十四页，共四十九页。,血气胸合并肋骨骨折处理,应行胸带固定胸廓，减少胸式呼吸，使肋骨断端相对稳定，可起到止痛和促进肋骨愈合的作用 应行胸腔穿刺或或直接行胸腔闭式引流术疼痛厉害者可使用止痛药物或肋间神经阻滞封闭,第三十五页，共四十九页。,血气胸合并肋骨骨折处理,局部胸壁软化、凹陷出现反常呼吸运动：1.包扎固定法：适用于较小范围的胸壁软化。用厚的敷料或沙袋压盖于胸壁软化区，再用胶布或多头胸带固定加压包扎，控制反常呼吸。2.牵引固定法：适用于大块胸壁软化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁软化区，用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨，通过滑轮作重力牵引，使活动胸壁复位，
14、牵引重力23Kg，时间12周。也可用胸壁外支架固定。,第三十六页，共四十九页。,血气胸合并肋骨骨折处理,3.肋骨内固定术：对错位较大，病情严重的病人，应转至有条件的医院行肋骨内固定。可采用钢丝、肋骨接骨板、可吸收髓内钉固定肋骨。可迅速减轻病人疼痛，改善病人呼吸。,第三十七页，共四十九页。,目前已不主张对连枷胸病人一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动呼吸内固定法但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的病人，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重要地位,第三十八页，共四十九页。,血气胸合并肺挫伤,第三十九页，共四十九页。,轻型肺挫伤无需特殊治疗重型肺挫伤常引起急性呼吸衰竭,治疗
15、在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗 目前已不像以往那样强淘气质激素的应用，对伴有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后那么保持液体负平衡，每日量16001800毫升,血气胸合并肺挫伤处理,第四十页，共四十九页。,X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70病例在伤后1小时内出现，30病例可延迟到伤后46小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。,第四十一页，共四十九页。,血气胸合并创伤性湿肺,病
16、理生理：临床上血气胸合并创伤性湿肺常引起低氧血症，由于肺组织的挫伤水肿，肺的交换功能和通气功能均有障碍。治疗上除伤侧的胸腔闭式引流外，应积极抗炎，预防肺组织感染，早期应用止血药和糖皮质激素，减轻出血和肺组织水肿，应用白蛋白提高胶体渗透压，减轻肺间质水肿。如低氧血症严重，应气管插管行正压机械通气。未经胸腔闭式引流的气胸采用气管插管行正压机械通气可使病情恶化。,第四十二页，共四十九页。,胸部外伤的现场急救原那么,1.病情严重威协生命,现场呼吸道插管,胸腔闭式引流2.胸部开放伤,无菌敷料急救包封闭伤口,包扎固定3.严重呼吸困难,气管移位,伤侧叩呈鼓音,呼吸音消失,多为张力性气胸,立即伤侧锁骨中线2肋间插针排气4.局部胸壁软化,凹陷,反常呼吸,立即用敷料,沙袋,或衣物置于软化区,加压包扎,控制反常呼吸5.胸骨骨折伤员,应过伸仰卧搬运,防继发性损伤6.前胸壁心前区的穿透伤,伤口鲜血外溢,不应包扎伤口7.伤情未明之前,均应禁食8.肋骨骨折疼痛剧烈,可断端封闭,或肋间神经阻滞,第四十三页，共四十九页。,胸部创伤的急诊室急救,先抢救再诊断，边治疗边诊断 抓主要矛盾，注意整体1.补充血容量，抢救休克2.