1、血栓性疾病的诊治,第一页，共三十一页。,血栓形成,血栓形成循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。血栓类型静脉血栓动脉血栓混合血栓,第二页，共三十一页。,动脉血栓形成,常见形式：心肌堵塞和缺血性脑卒中。主要诱因血管壁异常(动脉硬化)有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。血液高凝状态：起着相对较小作用。与血流淤滞和制动无明显关系。,第三页，共三十一页。,静脉血栓栓塞VTE,下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。静脉血栓形成：与动脉血栓有着重叠、但很不
2、相同的原因/危险因素。高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。,第四页，共三十一页。,VTE发病率,美国VTE发生率20万/年1/1000，其中25%在发病1周内死亡。国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT 94%,第五页，共三十一页。,外科手术中DVT发生率,第六页，共三十一页。,获得性危险因素,1、年龄2、血栓史3、手术/创伤4、制动5、恶性肿瘤6、妊娠7、口服避孕药物8、雌激素替代治疗9、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)10、ET11、PV12、PNH13、肾病综合征14、肥胖
3、15、吸烟,第七页，共三十一页。,遗传性危险因素,APC抵抗症：多属因子V Leiden突变(A506G)凝血酶原G20210A突变蛋白CPC缺乏蛋白SPS缺乏抗凝血酶AT-III缺乏纤溶酶原缺乏异常纤维蛋白原血症,第八页，共三十一页。,复合/未知因素,高半胱氨酸血症遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏获得性：由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入减少FVIII水平增加非FV Leiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI凝血酶活化的纤溶抑制物增加,第九页，共三十一页。,APC抵抗症,APC抵抗试验结果以APC敏感比率APC-SR表示：APC-SR=+APC的aPTT/-AP
4、C的aPTT。正常APC-SR2.2，2.0诊断为APC抵抗，FV Leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;APC抵抗是否由FV Leiden所致，需通过基因分析确定。,第十页，共三十一页。,VTE患者病因发生率,第十一页，共三十一页。,获得性AT-III,PC或PS缺乏,肝病DIC新生儿期抗凝治疗左旋门冬酰氨酶治疗,第十二页，共三十一页。,血栓形成部位,第十三页，共三十一页。,VTE的自然特点,VTE包括深静脉血栓DVT和肺栓塞PE。VTE通常起始于腓肠小腿DVT。有DVT病症时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。近端DVT常进
5、一步引起PE；70%有病症PE患者有DVT，但常无DVT病症。病症性DVT和PE常有较大的栓子存在。,第十四页，共三十一页。,DVT的临床表现,沿深静脉分布区的局部压痛；下肢肿胀，有可凹性水肿；患侧肢围较健侧 3 cm从胫骨结节下10 cm测量；表浅静脉扩张。特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。,第十五页，共三十一页。,初发DVT的诊断,静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。,第十六页，共三十一页。,初发DVT的排
6、除,血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性45%，阴性预测值98.4%。静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉超声：无异常。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。,第十七页，共三十一页。,复发DVT的诊断,静脉造影：腔内充盈缺损。静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4.0 mm以上。声阻抗体积测定：由正常转为异常；初次诊断DVT后1年仍异常。,第十八页，共三十一页。,PE的临床表现,中低度发热；呼吸困难或紫绀；胸痛、咯血，严重者有晕厥；心悸，HR 90次/分；严重时右心衰竭胸膜摩擦音；血氧饱和度 92
7、%。ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。,第十九页，共三十一页。,肺栓塞的诊断,肺血管造影：腔内充盈缺损。螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。,第二十页，共三十一页。,除外PE,肺血管造影：正常。肺灌注扫描：正常。D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。,第二十一页，共三十一页。,VTE患者治疗方法的选择,第二十二页，共三十一页
8、。,VTE初始抗凝治疗,肝素静脉、足量应用。首剂75 U/kg静推，继之10-25 U/kg.h泵入，4-6 h后测aPTT并调整给药速度。肝素水平：0.2-0.4 U/ml，达0.3-0.7抗FXa U/ml，aPTT较正常对照延长1.5-2.5倍。用药至少5天5-10天，口服华法令INR到达治疗水平连续2天以上。,第二十三页，共三十一页。,VTE初始抗凝治疗,LMWH：分子量小平均6000左右，半寿命较长6-8 h。皮下注射易吸收，使用方便。保存抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需监测aPTT。出血并发症较少，较平安。HIT肝素诱发的血小板减少和骨质疏松亦少见。,第二十四页，共三十一页。,
9、VTE初始抗凝治疗,LMWH依照体重大小，每日1-2次皮下注射给药。治疗浓度为抗FXa 0.5-2U/ml。LMWH至少使用5天。疗效与肝素相当。,第二十五页，共三十一页。,VTE的长期治疗,抗凝治疗的期限：伴外科手术或其它疾病发生的病症性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周-3个月、近端DVT那么需治疗3个月。复发性VTE或有持续存在的危险因素患者，需抗凝治疗至少6个月。纯合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。,第二十六页，共三十一页。,VTE的长期治疗,口服抗凝药物-华法令停用肝素前3-4天开始给药；监测PT，维持INR在 2-3。对于APS患
10、者INR 3-4。皮下注射肝素，6250 U、2次/日。皮下注射LMWH，1-2次/日。,第二十七页，共三十一页。,INR国际正常化比值,INR=PTRISIPTR凝血酶原时间比值=患者PT/对照PT，正常对照1.000.05。ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈准确。,第二十八页，共三十一页。,妊娠妇女VTE的治疗,普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。双香豆素类那么能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次/日皮下注射，监测aPTT。LMWH可以替代普通肝素。胎儿出生后，静
11、脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令4-6周或用至抗凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新生儿较平安。,第二十九页，共三十一页。,溶栓治疗,溶栓治疗一般在急性期3天-2周内发生使用。溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。溶栓治疗的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆转右心功能不全。tPA用法：100mg iv drip，2h完成首剂10mg静推-50 mg iv drip1st小时-40 mg iv drip1 hUK用法：100-240万U iv泵入/24小时，以24h为宜，不超过72小时。,第三十页，共三十一页。,内容总结,血栓性疾病的诊治。循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块。静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE。灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。保存抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需监测aPTT。出血并发症较少，较平安。PTR凝血酶原时间比值=患者PT/对照PT，正常对照1.000.05,第三十一页，共三十一页。,