1、抗癌药物消化道反响的防治,中国医学科学院肿瘤医院内科周爱萍,第一页，共六十页。,恶心/呕吐的处理 腹泻的处理,第二页，共六十页。,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1物质受体拮抗剂 Aprepitant皮质类固醇激素特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理突破性呕吐的处理DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,第三页，共六十页。,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的
2、疗效 NK1物质受体拮抗剂 Aprepitant皮质类固醇激素特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理突破性呕吐的处理DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,第四页，共六十页。,病症 严重程度评分呕吐1168恶心2156脱发3108顾虑将要进行的化疗496在门诊接受治疗554不得不接受注射653呼吸短促749持续疲劳847失眠940影响家庭/伴侣1039影响工作/家务1134焦虑/紧张1229抑郁1326体重下降1326,癌症患者对化、放疗的担忧,恶心，呕吐最令癌症患者恐惧的经历,全世界每年至少有28万癌症患者需接受抗呕吐治疗！,第五页，共六十页。,呕吐所产生的危害,病人脱
3、水，电解质紊乱，吸入性肺炎，病情加重虚弱，精神抑郁无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗更改治疗方案家属增加家属的心理负担加重经济负担增加护理工作量,第六页，共六十页。,静脉化疗药物致吐性强弱的分类,按不预防时呕吐发生的频率分：,第七页，共六十页。,第八页，共六十页。,口服化疗药物的致吐性强弱,按不预防时呕吐发生的频率分：,第九页，共六十页。,呕吐的类型,急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最顶峰迟发性呕吐：用药24小时后出现，常见于DDP，CBP，草酸铂,CTX和ADM。DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72 小时达最顶峰，可持续6-7天。预期性呕吐：在
4、前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次 化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率 18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。突破性呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗 的呕吐。难治性呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。,第十页，共六十页。,影响呕吐的因素,化疗药物的种类，剂量，给药途径和方法既往化疗史性别：女性病人呕吐重年龄：年轻人呕吐重 儿童和老年人呕吐轻引酒量：常大量引酒者呕吐轻,第十一页，共六十页。,化疗药物引起呕吐的机理,肠细胞受损伤,化疗放疗,5HT释放,5HT3受体迷走神经,肝门静脉,化学感受区 CTZ 5HT3受体,呕吐中枢,呕吐,中枢
5、,外周,化疗药物及代谢产物,精神、感觉因素,第十二页，共六十页。,参与呕吐的神经递质和受体,多巴胺组胺乙酰胆碱阿片类物质：、受体5-HTP物质：NK1,第十三页，共六十页。,止吐药物的机理和分类,通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂HT3受体拮抗剂皮质类固醇苯二氮卓类大麻类抗胆碱能药和抗组胺药NK-1P物质受体拮抗剂,第十四页，共六十页。,止吐药物的作用机理和分类抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1物质受体拮抗剂 Aprepitant皮质类固醇激素特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处
6、理突破性呕吐的处理DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,第十五页，共六十页。,5-HT3受体拮抗剂,作用机理 通过阻断5-HT3受体而发挥止吐作用 高选择性临床常用的5-HT3受体拮抗剂:第一代5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 第二代受体拮抗剂 alonosetron，帕洛诺司琼,第十六页，共六十页。,高选择性5-HT3受体拮抗剂,第十七页，共六十页。,高选择性5-HT3受体拮抗剂的特点,第十八页，共六十页。,第一代受体拮抗剂,第一代5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼,格拉司琼,托烷司琼,多拉司琼第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：与5-HT3受体的亲和力相似,半衰期均9小
7、时肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大,建议用最小有效剂量 对急性恶心/呕吐疗效确切,完全控制率(CR):高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物:60%-85%对迟发性呕吐控制不佳:CR率:28%对预期性恶心/呕吐控制不佳常见的副作用:头晕/头痛,腹部不适,便秘,噬睡,腹泻,偶有转氨酶升高,CR:无呕吐和没有明显的恶心,第十九页，共六十页。,第二代受体拮抗剂,第二代受体拮抗剂alonosetron，帕洛诺司琼第二代受体拮抗剂的特点与5-HT3受体的亲和力较已有的其它5-HT3拮抗剂强30-100倍药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂,对中致吐性抗癌
8、药物所致迟发性呕吐的控制率明显好于第一代拮抗剂副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似FDA批准的适应症 2003.7.25:中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐 中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐,第二十页，共六十页。,Palonosetron对高致吐性化疗药物的止吐研究,III期临床研究(99-05),双盲随机对照化疗方案:DDP60mg/m2，或CTX1500mg/m2，或dacarbazine 667例可评价病例止吐方案:Palonosetron:0.25 mg,IV,Palonosetron:0.75 mg,IV,Ondansetron:32mg,IV 67的患者预防性应用皮质类固醇,第二十
9、一页，共六十页。,结果：对呕吐的完全控制率,结论：palonosetron对高剂量顺铂所致急性恶心/呕吐的完全控制率与Ondansetron相似,对迟发性恶心/呕吐的完全控制率梢好于Ondansetron,第二十二页，共六十页。,P0.05,第二十三页，共六十页。,Palonosetron对中致吐性化疗药物的止吐研究(Study 99-03),N=563,平均年龄为55岁化疗方案:CBP,DDP(50mg/m2),CTX(25 mg/m2),EPI,CPT-11,MTX(250 mg/m2)止吐方案随机分三组:Palonosetron 0.25mg Palonosetron 0.25mg On
10、dansetron 32mg不使用皮质类固醇药物受试患者主要为女性77和白人65首次化疗病例占总病例的54,Grella.R,et al.Ann Oncol.2003 Oct;14(10):1570-7.,第二十四页，共六十页。,结果：对呕吐的完全控制率,结论：Palonosetron 0.25mg对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐的完全控制率优于Ondansetron,第二十五页，共六十页。,Study 99-03,第二十六页，共六十页。,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1物质受
11、体拮抗剂 Aprepitant皮质类固醇激素特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理突破性呕吐的处理DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,第二十七页，共六十页。,激 素,止吐机理不明地塞米松最常用急性呕吐 增加5-HT3受体拮抗剂的疗效5-20%推荐用法:化疗前静脉单次 12-20mg 8mg迟发性呕吐:控制率45左右 地塞米松 8mg,p.o.,bid.副作用:体液潴留,情绪改变,失眠,胃溃疡,血糖升高,第二十八页，共六十页。,Aprepitant-NK1物质受体拮抗剂,P物质:P物质存在于中枢神经系统的孤束核和最后区里P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少局部与5-HT
12、共同存在于嗜铬细胞P物质参与了致吐过程。P物质通过NK1受体发挥作用Aprepitant:为NK1P物质受体的拮抗剂，阻断P物质的结合位点与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效不单独应用用法:化疗前125mg 口服 化疗后80mg,口服,连用2天,第二十九页，共六十页。,Aprepitant联合昂丹司琼和地塞米松预防顺铂引起的恶心/呕吐,2个随机试验证实常规的止吐方案联合Aprepitant增加对高剂量顺铂所致急性和迟发性呕吐的控制高剂量顺铂70mg/m2,90%以上的患者同时联合ADM和CTX为主的其它化疗药物随机接受以下的止吐方案：A组(n=
13、516)：昂丹司琼 32mg,d1,对照组 地塞米松 20mg,iv,d1,8mg,po,bid,d2-4 B组(n=522)：Aprepitant 125mg,po,d1 Aprepitant组 80mg,d2-4 昂丹司琼 32mg,d1,地塞米松 12mg,iv,d1,8 mg,po,qd,d2-4,第三十页，共六十页。,结果：对顺铂引起的恶心/呕吐的完全控制率,结论:加用Aprepitant后明显提高对顺铂引起的急性和迟发性呕吐 控制率分别提高和 Cancer.2005 Aug 15;104(4):864-8,第三十一页，共六十页。,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分
14、类抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1物质受体拮抗剂 Aprepitant皮质类固醇激素特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理突破性呕吐的处理DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,第三十二页，共六十页。,迟发性呕吐处理的几点共识,高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3天第一代5-HT3受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性反响无明显疗效第二代受体拮抗剂palonosetron对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐有效地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效,完全控制率45%左右 地塞米松+5-HT3受体拮抗剂 单一5-HT3受
15、体拮抗剂 格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松地塞米松单药Aprepitant+地塞米松提高疗效,完全控制率在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明,第三十三页，共六十页。,前驱性呕吐的发生率,关键在于预防,第三十四页，共六十页。,预期性呕吐的预防,各类止吐药疗效均不理想关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳答案的止吐治疗，以减少突破性呕吐 的发生行为干预疗法：放松/系统脱敏疗法 催眠/诱导联想 音乐 针灸抗焦虑和镇静 Alprazolam阿普唑仑：0.5-2 mg 口服，tid，从治疗前一天晚 上开始 Lorazepam氯普唑仑：0.5-2 mg 口服，治疗前一天晚上和治疗当 天早上,第三十五页，
16、共六十页。,突破性呕吐的治疗,预防比治疗更重要根据病人的需要给予解救治疗 与化疗前不同类型的止吐药物，可以联合用药。如化疗 前已用5-HT3受体拮抗剂，那么可选用胃复安海拉明、氟派 定醇、地塞米松和氯普唑仑等一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合强调按预期的时点给药，而不是按需P.R.N给药下一周期化疗前应重新调整止吐方案,第三十六页，共六十页。,DDP连续多天化疗,顺铂连续5天化疗的止吐推荐方案：5-HT3受体拮抗剂：d1-5 地塞米松：20mg,静脉/顿服，d1-5 8mg,口服，每日2次，d6,7 4mg,口服，每日2次，d8 5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的疗效优于大剂量胃复安+地 塞米松以及5-HT3受体拮抗剂单药,第三十七页，共六十页。,抗癌药物所致恶心/呕吐的处理,止吐药物的作用机理和分类抗癌药物恶心/呕吐防治的基石 HT3受 体 拮 抗 剂 提高5-HT3受体拮抗剂的疗效 NK1物质受体拮抗剂 Aprepitant皮质类固醇激素特殊类型恶心呕吐的处理迟发性呕吐处理的几点共识预期性呕吐的处理突破性呕吐的处理DDP多天方案的止吐NCCN止吐指南,第三十八页，共六十页。,高