1、危重病人营养与代谢支持,顺德区第一人民医院呼吸科 左六二,第一页，共六十七页。,营养支持的开展史,1952年锁骨下静脉插管术，解决了高渗糖的胃肠外营养途径问题1959年提出热量与氮量的适宜比例为150：1的理论1961年首次应用脂肪乳作为非葡萄糖能源19671969年证实了肠外营养有效性80年代，完全胃肠外营养应用临床，认为它可替代肠道提供营养胃肠外营养广泛应用，发现它有缺乏，便再度重视肠内营养临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学开展里程碑,第二页，共六十七页。,3.实施营养治疗 2.决定营养需求或时机1.评估营养状态,营养支持的实施三部曲,第三页
2、，共六十七页。,营养状态的评估,人体测量身高体重指数:对营养状况的粗略估计,易受人体中水份含量的影响皮肤折褶厚度:反映人体中脂肪的储存肌酐身高指数:反映人体肌肉总量血清蛋白水平 反映人体内脏蛋白质状况淋巴细胞计数 反映细胞免疫功能,第四页，共六十七页。,常用的蛋白测定结果,第五页，共六十七页。,营养不良的类型,蛋白质-能量营养不良消瘦型：总能量缺乏，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。蛋白质营养不良恶性营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量缺乏，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。混合型营养不良长期营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人
3、。,第六页，共六十七页。,创伤 感染细菌，内毒素 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF 儿茶酚胺大量释放 糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素 高分解代谢状态体温升高，分解代谢合成代谢 糖原分解加速 谷氨先胺作为能源 脂肪发动加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反响，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态自噬现象 营养不良,第七页，共六十七页。,危重病人代谢特点,与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，
4、机体尚能利用脂肪作为局部的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、电解电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能到达营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱,第八页，共六十七页。,营养与代谢支持的必要性,营养消耗增加：高分解代谢导致营养不良营养摄入缺乏：胃肠道功能障碍导致进食缺乏机械通气导致进食困难,第九页，共六十七页。,营养与代谢支持的可行性或时机(1),危重病人又存在不利于营养与代谢支持的因素：组织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代
5、谢的负担存在多器官功能障碍因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性,第十页，共六十七页。,营养与代谢支持的可行性或时机(2),经过短时间的复苏24-48小时，生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持。组织灌注恢复组织氧合改善水、电解质与酸碱平衡紊乱根本纠正；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定临床无大出血情况；,第十一页，共六十七页。,重症病人代谢支持的原那么,在治疗的初期：应优先处理呼吸、循环功能，纠正水、电解质与酸硷平衡的紊乱，恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋
6、白质。其目的是防止机体过度的消耗待病情稳定，一般在小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量,第十二页，共六十七页。,重症病人代谢支持的原那么2,营养支持要循序渐进合理供给能量，防止过度营养降低非蛋白质热量：20-35kcal/kg/d，从低剂量开始，渐渐增加提高脂肪比，糖脂比6：4，甚至5：5降低热氮比至100kcal:1gN，蛋白质1.52.5g/kg,第十三页，共六十七页。,营养与代谢支持的实施,肠外与肠内营养,第十四页，共六十七页。,完全胃肠外营养,完全胃肠外营养(TotalParenteralNutretion，TPN)，亦称为人工胃肠(Artificial Gut)所谓
7、的静脉高营养一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反响,第十五页，共六十七页。,TPN的适应症,营养摄入缺乏或不能肠瘘、肠梗阻、短肠综合症、腹腔及腹膜的化脓感染、炎性肠道疾病应用呼吸机的病人恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反响高分解代谢状态严重的创伤、大手术、烧伤、感染、重型的胰腺炎混合状态不能进食同时伴有MODS的病人,第十六页，共六十七页。,营养素TPN的成份,碳水化合物：葡萄糖、果糖和山梨醇葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、神经细胞所必需的能量物质。热卡密度4kcal/g，RQ为1。总量不小于100-150g/d，输注速度2-2.5mg/kg/mi
8、n。危重病人存在代谢紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限。补充外源性胰岛素。,第十七页，共六十七页。,营养素TPN的成份,脂肪乳剂：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等混合制成的乳化剂。热卡密度9kcal/g，RQ为0.7。其补充量占非蛋白质热量的30%-50%。较好的节氮效应。长链脂肪乳LCT：含必需脂肪酸，感染应激及肝功能障碍氧化受限。中链脂肪乳MCT：不含必需脂肪酸。在严重创伤、感染的重症病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。,第十八页，共六十七页。,营养素TPN的成份,氨基酸：热卡密度4kcal/g，RQ为0.8。选用平衡氨基酸溶液，含有八种必需氨基酸EAA和非必需氨基酸(NEAA),EAA:
9、NEAA为1:1-1:3蛋白质的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关。肝功能障碍：AAA肝脏代谢下降，BCAA 在骨骼肌等肝外组织氧化代谢增加。BCAA占45%；精氨酸：高氨血症，影响应激后的蛋白质潴留，参与蛋白质的合成，免疫增强作用。占入氮量的2-3%。谷氨酰胺：最丰富的游离氨基酸，调节与促进蛋白质的合成及机体的免疫功能，是许多快速生长细胞的能源物质。TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供给量达45-50%有重要意义.因可使肌肉蛋白分解减少.,第十九页，共六十七页。,营养素TPN的成份,维生素有抗氧化作用的维生素A、维生素、维生素微量元素持续一周以上电解质水,第二十页，共六十七页。,TPN的需
10、要量,TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水足够的热量，其数量决定于病人的根底代谢及病情的需要，根底需要可根据以下公式计算。注此公式仅用于计算健康人的根底能量消耗BEEHarris-Benedict公式:(W:体重 Kg;H:体高 cm;A:年龄 岁)BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A(BEE单位:Kcal/day.),第二十一页，共六十七页。,TPN的需要量,危重病人所需要加上的临床校正系数:1)体温升
11、高(37C,每升高摄氏一度)增加 12%2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30%3)大范围手术(新近)增加 10-30%4)骨折/创伤 增加 10-30%5)烧伤 增加 50-150%6)呼吸窘迫征 增加 20%,第二十二页，共六十七页。,TPN的需要量,近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d蛋白质1.0-1.5g/kg/d各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.,第二十三页，共六十七页。,营养处方的步骤,确定营养制剂的容量总容量药物容量确定非蛋白热卡急性期20-25kc
12、al/kg/d，渐渐增加，恢复期可达30-35kcal/kg/d确定糖：脂比7：35：5确定糖、脂的量确定氨基酸的量1.5-2.5g/kg/d，或非蛋白热卡：100，据病情渐增确定电解质、维生素、微量元素,第二十四页，共六十七页。,TPN的成份及需要量,一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：,第二十五页，共六十七页。,TPN的成份及需要量,50%Glucose 500ml1000kcal20%脂肪乳剂 500ml1000kcal或30%脂肪乳剂 250ml750kcal8.5%凡命1000ml含氮量为8
13、5/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml水乐维他1支维他利匹特1支安达美1支胰岛素24-32单位,第二十六页，共六十七页。,常见TPN制剂,乐凡命：复方氨基酸，8.5%，N14g，38.30；11.4%，N18g，42.80英脱利匹特：脂肪乳，20%，500Kcal，74.50；30%，750Kcal，143.00水乐维他：复方水溶性维生素，25.40维他利匹特：复方脂溶性维生素，18.60,第二十七页，共六十七页。,TPN混合液三升袋的配制,将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各
14、种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会(ASPEN)公布的规定中称之为称为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA)。这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。,第二十八页，共六十七页。,TPN混合液三升袋的特点,提高营养素的利用效率降低渗透压，减少高血糖与渗透性利尿的发生均匀输入，吸收稳定减少污染降低劳动强度不得参加抗生素等其它药物，胰岛素可被吸附而无效,第二十九页，共六十七页。,配制方法,1.将电解质,水溶性维生素,微量元素,胰岛素参加氨基酸液中(或葡萄糖液).2.磷酸盐参加另一瓶氨基酸液中.3.将脂溶性维生素参加脂肪乳剂中.4.将含有各
15、种添加物的氨基酸液或葡萄糖液用三通参加大袋中.5.最后参加脂肪乳剂,并轻轻摇匀混合.,第三十页，共六十七页。,配制本卷须知,1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24-48小时内输完.2.如室温25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,防止脂肪乳滴破坏,液体变质.3.配置中防止电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应5.0,不应参加其他药物.,第三十一页，共六十七页。,输入途径,外周静脉短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎,常不能满足需要.中心静脉不受液体浓度及速度的限制，保证机体对热量及
16、营养物质的需要.,第三十二页，共六十七页。,TPN过程中的临床观察及生化检查,全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 胆囊B超,第三十三页，共六十七页。,TPN过程中的临床观察及生化检查,生化监测:根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血:钠 钾 氯 肌酐 血糖 血气分析血清脂肪廓清每周查血:血常规 肝功能全项 血脂 Ca Mg P 凝血试验全身营养状态评价 不定期查:血清氨基酸谱 必需脂肪酸及血氨,第三十四页，共六十七页。,TPN的并发症1,与导管有关的并发症及处理气胸、出血感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎、导管阻塞及静脉血栓形成、导管败血症肝、胆系统并发症胆汁淤积性肝炎、胆石症、肝功能衰竭,第三十五页，共六十七页。,TPN的并发症2,代谢并发症糖代谢紊乱高渗性非酮症昏迷(NHDC)低血糖：由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏、高脂血症 蛋白质代谢异常 高血氨症、肾前性氮质血症电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏,第三十六页，共六十七页。,TPN的并发