1、急危重症患者的评估与急救护理,急诊科 赵文凤2022.04.07,第一页，共五十一页。,提 纲,抢救过程中的本卷须知,案例分析,第二页，共五十一页。,急危重患者定义,通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否那么可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。,第三页，共五十一页。,哪些患者称急危重患者？,第四页，共五十一页。,一六衰：衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,第五页，共五十一页。,2.各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的
2、一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。,第六页，共五十一页。,3.呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰、型呼衰。型呼衰单纯低氧血症、型呼衰低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。,第七页，共五十一页。,4.心力衰竭：如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。5.肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6.肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭后者又称为“尿毒症,第八页，共五十一页。,二有生命危险的急危重症五种表现 A.Asphyxia 窒息及呼吸困难(常见胸
3、部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻.leeding 大出血与休克短时间内急性出 血量800ml.1:ardiopalmus 心悸或者胸痛 2：oma昏迷.Dying(die)正在发生的死亡心脏停搏时间 不超过810分钟,心脏骤停最严重！,第九页，共五十一页。,护士的重要性,第十页，共五十一页。,第一手临床资料的观察、收集者 医生修正治疗方案的大量信息的来源于者 急救措施的实施和配合者,第十一页，共五十一页。,急救护士应具备的专业素质,第十二页，共五十一页。,健康的生理、心理 高度的责任心 丰富的理论知识 熟练的操作技能 敏锐的观察力 快速准确的判断处置能力 良好的沟通能力,做急救“七有护士,第十三页
4、，共五十一页。,脑勤 勤思考：“病人的反响是否正常？对异常情况多问几个“为什么？眼勤 勤观察病情、读仪表、看记录 手勤 勤检查病人的生命指征，并记录 急救时更需要出“全勤！,做急救“三勤护士,第十四页，共五十一页。,急危重症患者的评估与急救护理措施,第十五页，共五十一页。,评估的概念、目的、意义,急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集患者主观和客观信息的过程。目的、意义 立即 识别危及生命的状况 判断疾病或损伤的病症 决定就诊救治级别及先后次序切记！需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡！,第十六页，共五十一页。,17,患者病情按轻重缓急分为五类,(critical pa
5、tient),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,第十七页，共五十一页。,急诊患者分类,第十八页，共五十一页。,第一步1-2分钟 第二部步 初级评估有无危及生命的情况 立即去除危及生命的情况 第三步3-5分钟 第四步 次级评估危重和次紧急情况
6、 快速处理危重和次紧急情况 第五步 第六步 重点评估其他异常情况 决定治疗方案及优先顺序补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程,一 急救通用规那么,简称六步法,第十九页，共五十一页。,病情判断思维程序与内涵,从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断；致死性与非致死性；从重-轻的判断思维过程判断病情的技巧：“急领先，看、闻、问、摸、测、想 同步到位,第二十页，共五十一页。,第1步 初级评估：判断是否有危及生命的情况,A：气道及颈椎Airway B:呼吸功能(Breathing)C:循环功能(Circulation)D:神志状况(Disabilit
7、y)E：暴露/控制(Exposure),第二十一页，共五十一页。,气道阻塞呼吸异常无反响.无脉搏,第2步 立即解除危及生命的情况,立即对外表能控制的大出血进行 止血包扎、压迫、结扎等,心肺复苏,去除气道血块和异物 开放并保持气道通畅 气管切开或插管人工辅助呼吸,重要大出血,此阶段除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止下一步的评估！,第二十二页，共五十一页。,简要快速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查生命十征 T 体温 P脉搏 R 呼吸 BP血压 SpO2脉搏氧饱和度 C 神志 A 瞳孔 BS血糖 U 尿量 S皮肤粘膜病史收集 主诉、受伤史、既往史、
8、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间 事故经过体格检查 从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真 检查身体各部位辅助检查 心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查,第3步 次级评估：判断是否有严重或其他紧急的情况 决定处理的优先顺序,第二十三页，共五十一页。,A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B 建立静脉通道 12条 C 吸氧：大流量给氧，目标SpO2 96D 抗休克E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱,第4步 优先处理 当前最严重的或其他紧急问题,第二十四页，共五十一页。,体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等 防止误吸和窒息监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO
9、2，必要时监测出入量等生命体征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次/分 R 1225 次/分 T 保持正常治疗：根据医嘱准确及时实施,第5步 主要的一般性处理,第二十五页，共五十一页。,寻求完整、全面的资料 进一步诊断性治疗试验和辅助检查 以明确诊断 完整记录、充分反映病人抢救、治疗 和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求,第6步 完善性和补充处理,第二十六页，共五十一页。,1.最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准即：判断、但暂不诊断；对症、但暂不对因；救命、但暂不治病；所谓先“救人、然后再“治病而不遵循“治病救人的常规！,二急危重症的抢救护理
10、技巧,第二十七页，共五十一页。,2、五类急危重患者的抢救护理技巧 先开枪！再瞄准！A、呼吸困难Asphyxia)端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；、大出血leeding)立即彻底止血建立静脉通路、快速补液扩容；,第二十八页，共五十一页。,1、心悸ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧、建立静脉通路2、昏迷Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉 通路；、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手 心肺复苏、电击除颤复苏药物,第二十九页，共五十一页。,3、最根本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：1体位：仰卧、侧卧或端坐位2开放气道：保持呼吸道畅通3有效吸氧：鼻导管或面罩4建立静脉
11、通路：应通畅可靠5纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液多项选择生理盐水,第三十页，共五十一页。,徒手心肺复苏,复苏药物(气管插管),电击除颤心电图识别,4.现场急救“七大根本技术：要求医护人员必须人人掌握的根本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类根本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是:(1)心肺复苏有3项:,第三十一页，共五十一页。,(2)根底创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救根本操作技能共有4项,称之为外伤的四大急救根本技术:,止血,包扎,固定,搬运,第三十二页，共五十一页。,抢救过程中的本卷须知,第三十三页，共五十一页。,抢救工作中遇有诊断、治疗
12、、技术操 作等方面的困难时，应及时请示上级 护士，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。,第三十四页，共五十一页。,医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误前方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。抢救物品使用后及时归复原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。,第三十五页，共五十一页。,36,实行人道主义精神，积极救治，同时增强法律意识，提高警惕。立即通知科主任、医务处并上报治安部门。病历书写实事求是、准确清楚，病历要保管好切勿遗失和被涂毁。,涉及法律问题的伤病员处理办法,第三十六页，共五十一页。,案例分析,第三十七页
13、，共五十一页。,案例一,患者，男性，78岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至急诊。护士在进行初级评估时 1、如发现患者神志不清，口腔内有面包，应该怎样处理？2、处理之后，需评估什么？3、如果患者没有呼吸，应该怎么办？,第三十八页，共五十一页。,分析 按照ABCDE 1、气道异物立即去除口腔内的面包，开放气道 2、评估患者有无呼吸及呼吸的情况 3、没有呼吸，立即简易呼吸器辅助呼吸，根据需要准备气管插管、机械通气等。,第三十九页，共五十一页。,案例二,患者，男性，30岁，从工厂二楼坠下，踝足先着地，可见明显骨折，到达急诊时意识清醒。1、对该患者应最先评估什么？2、在进行评估时如患者主诉头痛，
14、应该怎么办？3、患者生命体征：BP110/70mmHg,P120次/分，R20次/分。请问这些生命体征足够评估患者的情况吗？如果不够，还需要评估那些信息？4、除此之外，患者还主诉上肢无力、背痛等病症，在重点评估时应注重哪一系统检查？,第四十页，共五十一页。,分析 1、按ABCDE进行初级评估，而不是最先关注骨折的问题。2、如患者诉头痛，应评估患者意识、瞳孔、头面部体征是否有伤口、出血及血肿、视神经乳头水肿、肢体运动与感觉、呕吐情况 3、不够。患者脉搏增快，休克指数P120/SBP110=1.09，轻度休克，还应该评估脉搏强弱、节律，外出血情况，毛细血管充盈时间，皮肤的颜色、温度、湿度，尿量，意
15、识状况等，创伤应急心理反响也可导致脉搏增快。4、患者主诉上肢无力、背痛，应重点评估是否有脊柱损伤，关键是注意是否伴脊髓损伤。,第四十一页，共五十一页。,案例三,患者，女，89岁，家属诉：3小时前，发现其平卧于沙发上，不能翻身，失语。查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，肌张力正常右侧肢体无力，右侧上肢、下肢抬举不能，无黑矇及意识障碍，既往有脑梗死病史。T:36.5，P:40次/分，R:16次/分，BP:135mmHg/84mmHg，Spo298%，随机血糖12.91mmol/L 1、患者病情分级，为什么？2、护士立即要做的辅助性检查是什么？3、如果患者可能急性脑卒中，
16、II、III、avF的S-T段弓背上抬，应如何确定优先顺序？,第四十二页，共五十一页。,分析 1、患者病情分级为I级 P 38次/分 进行性心率减慢是心脏骤停的前奏！2、护士应该立即做全导联心电图以查找心律失常的原因。3、优先处理心肌梗死，立即与心内科联系，做好相关准备。,第四十三页，共五十一页。,急诊患者分类,第四十四页，共五十一页。,案例四,患者，男性，42岁。因山体塌方至头面部、胸腹部多处受伤。神志清楚 P:126次/分，R:38次/分，BP:75mmHg/46mmHg，脉搏细速，下颌畸形伴伤口流血，呼吸费力，可见三凹征，面色青紫，颈部压痛明显左侧胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音听不到。腹部稍膨隆，腹部肌肉紧张、压痛明显，移动性浊音阳性。左下肢前面膝关节下至踝部撕脱伤。1、首先对患者进行哪些伤情评估？2、列出紧急救护的顺序。,第四十五页，共五十一页。,分析 1、按照ABCDE进行评估 2、处理顺序：1去除气道异物，保持气道通畅气管插管，同时固定颈椎 2固定胸壁，阻断反常呼吸运动，给予有效吸氧 3积极抗休克脉搏细速，休克指数P126/SBP75=1.68，中度休克，腹部体征，撕脱伤